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Capítulo 12 REPARACIÓN DE LAS LESIONES CARDÍACAS

CONSEJOS Y ALERTAS

Diagnóstico

■ La lesión cardíaca debe considerarse en cualquier herida de bala en el tórax. ■ El hemotórax en la radiografía o ecografía puede representar la descompresión de una lesión cardíaca en el tórax, incluso con una FAST pericárdica negativa. ■ Los pacientes con lesiones cardíacas penetrantes presentan un espectro clínico que va desde lo asinto mático hasta el paro cardíaco. ■ El taponamiento cardíaco y la hemorragia (o ambos) son las causas probables de choque hemorrágico tras una lesión. ■ La esternotomía media solo debe usarse ante una herida punzante aislada en el precordio. En las heridas de bala que afecten la cavidad torácica, las autoras recomiendan la toracotomía anterolateral o la bila teral, para permitir el acceso para la identificación y reparación de lesiones intratorácicas no cardíacas. ■ En el paciente en paro cardíaco, la lesión cardíaca debe controlarse con rapidez antes de administrar el ACLS. ■ En el SU, el pinzamiento juicioso de las lesiones auriculares de baja presión o la oclusión con los dedos de las lesiones ventriculares de alta presión es preferible a la colocación de sonda de Foley, la sutura o el grapado. ■ La pericardiotomía debe abrirse ampliamente y dejarse abierta al finalizar el procedimiento para evi tar la acumulación de derrame pericárdico y pericarditis. ■ Las arterias mamarias internas DEBEN identificarse y ligarse antes del cierre del tórax. Tras la esternoto mía, compruebe si hay hemorragia bajo el esternón después de retirar el separador. ■ Debe tenerse en cuenta la lesión valvular o septal, especialmente en los pacientes con lesión cardíaca aislada y choque continuo tras la reparación. La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria y la consulta de cirugía cardíaca deben considerarse en casos de sospecha de lesión valvular o septal.

Manifestaciones clínicas

Incisión

Ejecución técnica

Cierre

Lesión concomitante

ACLS: soporte vital cardiovascular avanzado; SU: servicio de urgencias.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■ Todas las personas con lesión cardíaca deben recibir una ecocar diografía transtorácica (ETT) postoperatoria con consideración de la prueba de filtración de burbujas. ■ Después de la cirugía, es fundamental llevar a cabo la ventila ción pulmonar protectora y evitar la hipercapnia aguda. El uso de bloqueadores β puede mitigar el aumento postoperatorio de catecolaminas y reducir el riesgo de arritmias, que son inusuales, pero pueden poner en peligro la vida del paciente. ■ La pericarditis tras una cirugía es frecuente y se diagnostica mediante la exploración (dolor torácico, roce pericárdico) junto con la elevación característica del segmento ST en todas las deri vaciones con depresión del pulso en el electrocardiograma. La pericarditis puede tratarse con antiinflamatorios no esteroideos y colchicina; además, debe vigilarse a los pacientes para detec tar cualquier derrame pericárdico mediante una ecocardiografía de seguimiento. COMPLICACIONES ■ La ecocardiografía constituye la prueba primordial para el diagnóstico de las complicaciones secundarias tras una lesión cardíaca. Las autoras recomiendan obtener una ETT para todos los pacientes antes del alta y otra de seguimiento depen diendo de cada caso. La mayoría de las complicaciones secun darias pueden tratarse de forma expectante; cuando estas requieren de una reparación quirúrgica, los resultados suelen ser buenos. ■ La insuficiencia cardíaca congestiva transitoria es frecuente tras la reparación de una lesión cardíaca. En el período posto peratorio agudo, la función ventricular izquierda disminuida puede tratarse satisfactoriamente con vasopresores ionotrópicos (p. ej., epinefrina), mientras que la función ventricular derecha

se apoya con vasodilatadores pulmonares (p. ej., epoprostenol u óxido nítrico inhalados). La insuficiencia cardíaca persistente tras la reparación es menos frecuente, aunque más probable en caso de lesión de un vaso coronario, una válvula o un tabique o en el caso de una lesión cardíaca importante con alteración de la actividad eléctrica cardíaca normal. ■ La hemorragia después de la cirugía es una complicación posi ble, y las arterias mamarias internas o las intercostales no ligadas deben considerarse como las fuentes. Cuando los pacientes con lesión cardíaca se encuentran in extremis , estas arterias pueden no sangrar o no ser fáciles de identificar. Una vez estabilizada la persona, deben identificarse y ligarse los extremos proximal y distal de la arteria mamaria interna y cualquier arteria intercos tal seccionada. ■ Las complicaciones de las heridas van desde infecciones cutáneas superficiales hasta infecciones profundas del sitio quirúrgico, como mediastinitis y empiema. Debe mantenerse un alto índice de sospecha de complicaciones infecciosas y debe empezarse un tratamiento agresivo con antibióticos y drenaje (incluido el dre naje quirúrgico). Las complicaciones de la herida esternal inclu yen la infección y la dehiscencia. La exploración física de la esternotomía es imprescindible para detectar complicaciones tempranas de la herida, que pueden presentarse como un «clic» en el esternón. En los casos en que sea necesaria la reconstruc ción de la herida esternal, se debe tener en cuenta la posibili dad de colocar una placa. 8 RESULTADOS ■ Para los pacientes que sobreviven a una lesión cardíaca pene trante sin lesión coronaria o valvular, los resultados a largo plazo son excelentes.

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