Goldberg_trauma y cuidados criticos_1ed

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SECCIÓN IV TRAUMATISMOS DE TÓRAX

TÉCNICAS

de la incisión para permitir el cierre al final del procedimiento. La extensión a través del esternón se hace con una sierra ester nal, o bien, con un cuchillo y un martillo de Lebsche. Las imá genes y la descripción de la TABLA 12-1 muestran el manejo correcto de estos instrumentos. Al igual que en la toracotomía anterolateral izquierda, el músculo intercostal debe seccio narse en la cara cefálica de la costilla para evitar lesionar el haz neurovascular intercostal que discurre inferiormente. Las arterias mamarias internas izquierda y derecha deben identifi carse, ligarse y seccionarse, idealmente antes de dividir el ester nón. En el paciente hemodinámicamente inestable, este paso puede retrasarse hasta después de tratar la lesión más apre miante. El separador de Finochietto puede desplazarse al centro ■ La esternotomía media es la incisión de elección para las heri das punzantes precordiales aisladas con sospecha de lesión cardíaca. Esta incisión proporciona una exposición ideal del cora zón anterior y de la salida torácica. Resulta difícil evaluar y repa rar las lesiones cardíacas posteriores mediante esta incisión. Si se encuentra una herida cardíaca posterior a través de una esterno tomía media, puede utilizarse un elevador de succión cardíaco, usado por lo general para la estabilización cardíaca, para ayudar a la exposición. Esta incisión no permite la exposición de los hemi tórax bilaterales ni del mediastino posterior y, por lo tanto, no debe utilizarse cuando se sospechen lesiones en estos sitios. ■ La toracotomía anterolateral izquierda permite la exposición del ventrículo, la aurícula y el hemitórax izquierdos ( véase FIG. 12-2 ). FIGURA 12-2 ● Incisión y exposición de la toracotomía anterolate ral izquierda. La incisión pericárdica debe hacerse longitudinalmen te y anterior al nervio frénico ( estructura amarilla ). El separador de Finochietto se coloca entre las costillas con la barra orientada lateral mente (cortesía de Valeda Yong, MD). EXPOSICIÓN

de la incisión con la barra colocada lateralmente o pueden colo carse dos separadores (uno en cada cavidad torácica) para lograr una exposición óptima ( FIG. 12-3 ). ■ Las autoras desaconsejan el uso de la toracotomía posterolateral ante cualquier sospecha de lesión cardíaca, ya que la colocación y la exposición del paciente son extremadamente limitados. FIGURA 12-3 ● La toracotomía bilateral anterior proporciona una exposición óptima para todos los tipos de lesiones cardíacas, así como para el mediastino anterior y los hemitórax bilaterales. Esta es la inci sión preferida por las autoras para las lesiones cardíacas resultantes de las heridas de bala (cortesía de Valeda Yong, MD). La extensión a través del esternón con una sierra esternal o un cuchillo de Lebsche puede servir como complemento para per mitir una exposición más amplia de las lesiones en estos sitios y mejorar la exposición del ventrículo y la aurícula derechos y las venas cavas superior e inferior. ■ La toracotomía bilateral es necesaria para exponer de forma óptima la mayoría de las lesiones del ventrículo y de la aurícula derechos, así como las de las venas cavas superior e inferior ( véase FIG. 12-3 ). Esta incisión proporciona una excelente exposición de las estructuras del mediastino. De todas las incisiones men cionadas, las autoras consideran que la toracotomía bilateral es la más adecuada para las heridas de bala en el tórax con sospe cha de lesión cardíaca, ya que proporciona la exposición más ver sátil de todas las estructuras potencialmente lesionadas del tórax y el mediastino. la arteria descendente anterior izquierda (DAI) proporciona una rápida separación visual de las cavidades del corazón, con el hemi cardio derecho a la derecha de la DAI y el hemicardio izquierdo a la izquierda ( FIG. 12-4 ). El ventrículo derecho es la cavidad más anterior del corazón y la aurícula derecha está cefálica y a la derecha del ventrículo, separada por la arteria coronaria dere cha. El ventrículo izquierdo se sitúa a la izquierda de la DAI y es sorprendentemente posterolateral. En relación con el ventrículo izquierdo, la aurícula izquierda es cefálica, separada por la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda.

ANATOMÍA

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■ Es imprescindible un conocimiento profundo de la anatomía cardíaca para tomar decisiones operatorias acertadas durante la reparación de estas lesiones. La entrada en el pericardio debe lle varse a cabo por delante para evitar el nervio frénico, que discurre a lo largo de los aspectos posterolaterales bilaterales del pericar dio con la arteria y la vena pericardiofrénicas ( véase FIG. 12-2 ). ■ La anatomía superficial del corazón puede servir para definir la localización anatómica de la lesión cardíaca. La identificación de