Gervasio_8ed

C a p í t u l o 1 0 Neuroftalmología

10.1 Anisocoria Evaluar la posición de los párpados y la movilidad extraocular cuando haya anisocoria ( véase figura 10.1.1 ). Clasificación 1. La pupila afectada está contraída. • Utilización unilateral de un agente miótico (p. ej., pilocarpina). • Iritis: dolor ocular, enrojecimiento y células y turbidez en la cámara anterior.

• Exposición unilateral a un midriático: gotas de ciclopléjico (p. ej., atropina), parche de escopolamina para la cinetosis, mascarilla mal ajustada en pacientes tratados con nebuli- zadores (que utilizan bromuro de ipratropio), posible uso de fármacos simpaticomiméticos (p. ej., seudoefedrina). Si la exposición al mi- driático es reciente, la pupila no reaccionará a pilocarpina al 1%. 3. Anisocoria fisiológica: disparidad del tamaño pupilar de la misma magnitud en la luz y en la oscuridad, y las pupilas reaccionan normalmen- te a la luz. La diferencia de tamaños es < 2 mm de diámetro, aunque no siempre. Abordaje 1. Anamnesis: ¿cuándo se observó por primera vez la anisocoria? ¿Síntomas o signos asociados? ¿Traumatismo ocular? ¿Colirios o ungüentos oculares? ¿Sífilis o factores de riesgo? ¿Fotogra- fías antiguas? 2. Exploración ocular: determinar qué pupila es afectada comparando los tamaños pupilares en la luz y en la oscuridad. Una anisocoria mayor con la luz indica que la pupila dañada es la de mayor tamaño; una anisocoria mayor en la os- curidad indica que la pupila normal es la de menor tamaño. Estudiar la reacción pupilar a la luz y a la visión cercana. Evaluar la presencia de un defecto pupilar aferente relativo. Buscar ptosis, evaluar la movilidad ocular y explorar el borde pupilar con una lámpara de hendidura. • Si la pupila afectada es pequeña, se puede confirmar un diagnóstico de síndrome de Hor- ner con una prueba de cocaína o de apraclo- nidina ( véase 10.2, S índrome de Horner ). • Si la pupila dañada es grande y no hay lesión del músculo esfínter, ni signos de parálisis del tercer par (déficit de la movilidad extraocu- lar, ptosis), se estudian las pupilas con una gota de pilocarpina al 0.125%. Por lo general, a los 10-15 min una pupila de Adie se habrá contraído significativamente más que la otra ( véase 10.4, P uPila de adie [ tónica ] ).

NOTA: en caso de inflamación que produce sinequias posteriores, la pupila afectada pue-

de parecer irregular, no reactiva o mayor.

• Síndrome de Horner: ptosis leve en el lado de la pupila pequeña. Véase 10.2, S índrome de H orner . • Pupila de Argyll Robertson (sifilítica): siem- pre pupilas redondas mióticas bilaterales, aunque, con frecuencia, hay un grado leve de anisocoria. Véase 10.3, P uPilaS de argyll robertSon . • Pupila de Adie de larga evolución: la pupila inicialmente está dilatada, pero con el tiempo se puede contraer. Hipersensible a pilocar- pina al 0.125%. Véase 10.4, P uPila de adie ( tónica ) . 2. La pupila afectada está dilatada. • Lesión del músculo esfínter del iris por trau- matismo o cirugía: borde pupilar desgarrado o defectos de la transiluminación del iris en la exploración con lámpara de hendidura. • Pupila de Adie (tónica): la pupila puede ser irregular, reacciona mínimamente a la luz, y de manera lenta y tónica a la convergencia. Hipersensible a pilocarpina al 0.125%. Véase 10.4, P uPila de adie ( tónica ) . • Parálisis del tercer par craneal: siempre se asocia a ptosis o parálisis de músculos ex- traoculares. Véase 10.5, P aráliSiS aiSlada del tercer Par craneal .

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