Frendl_Cuidados intensivos de bolsillo_3ed

• También puede considerar el héliox (helio: 80% y oxígeno: 20%); el gas de menor densidad convierte el flujo turbulento en laminar predominantemente en las vías respiratorias más grandes, reduciendo así el trabajo respiratorio, pero también podría ser beneficioso en las vías respiratorias más pequeñas en caso de asma o al mejorar el transporte del albuterol (salbutamol) a las vías respiratorias más pequeñas, aunque es objeto de debate. • El paciente puede no tolerar el héliox si está hipoxémico, ya que se requiere una FiO 2 baja. • Debilidad neuromuscular: buscar causas reversibles; proporcionar una nutrición adecuada; considerar la traqueostomía si el proceso subyacente no es rápidamente reversible. Fracaso agudo en el destete del apoyo ventilatorio Causas • Resolución incompleta de la enfermedad que requiere ventilación mecánica. • Desarrollo de una nueva afección que limita la respiración independiente. • Neurológicas: sedación prolongada, polineuropatía por enfermedad grave, control inadecuado del dolor. • Atrofia muscular, miopatía por enfermedad grave, parálisis diafragmática. • Cardiovasculares (CV): disminución del aporte de oxígeno, disfunción o insuficiencia del ven trículo izquierdo (VI), disfunción o insuficiencia del ventrículo derecho (VD). • Pulmonares: tórax inestable o volet costal, pared torácica inelástica, derrames pleurales o neumotórax de reciente aparición, obstrucción de las vías respiratorias, PEEP intrínseca, neu monía que empeora, embolia pulmonar (EP). • Abdomen: fajas quirúrgicas ajustadas, ascitis tensa, hipertensión intraabdominal. • Nutrición: desnutrición proteínico-calórica. • Electrólitos: hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocalemia, hipocalcemia. • Enfermedad infecciosa: neumonía asociada con el ventilador (NAV), sepsis subyacente, mi croorganismos resistentes. Los estudios diagnósticos tras una exploración física cuidadosa pueden incluir: • Análisis de laboratorio: electrólitos, prealbúmina, proteína C reactiva, gasometría arterial (GSA), análisis de sangre, esputo, heces y orina. • Imágenes radiográficas, ecocardiograma. • Mecánica respiratoria, comprobar la compresión de la vejiga. Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en pacientes con ventilación mecánica ( véase cap. 2) Neumonías extrahospitalarias y atípicas (Metlay JP, et al. Am J Respir Crit Care Med . 20 1 9;200(7): e45–67. PMID: 3 1 573350; Musher DM, et al. N Engl J Med . 20 1 4;37 1 ( 1 7): 1 6 1 9–28. PMID: 2533775 1 ). Sitio de atención: el ingreso en la UCI está indicado en caso de hipotensión que requiera vasopresores o insuficiencia respiratoria que requiera ventilación mecánica. El papel de las pun tuaciones predictivas para determinar la necesidad de ingreso a la UCI sigue sin estar claro. Las directrices IDSA 20 1 9 recomiendan el ingreso en caso de cualquier criterio mayor (choque séptico o ventilación mecánica) o tres o más criterios menores (FR ≥ 30, relación P:F ≤ 250, infiltrados multilobulares, confusión/desorientación, uremia, leucopenia/leucocitos ≤ 4, trom bocitopenia/plaquetas ≤ 1 00, hipotermia o hipotensión a pesar de la reanimación). Pruebas diagnósticas y tratamiento: el diagnóstico se establece a través de las manifestacio nes clínicas sugerentes (p. ej., tos, fiebre, esputo, dolor torácico pleurítico) y el apoyo de una radiografía de tórax que muestra un infiltrado (aunque algunos pacientes, como los adultos mayores, pueden no mostrar los signos/síntomas tradicionales de la neumonía). • En caso de neumonía extrahospitalaria (NEH) grave (p. ej., que requiera ingreso en la UCI), se recomienda hacer las pruebas indicadas a continuación. Considere que las pruebas no deben retrasar la administración precoz de Abx de amplio espectro, ya que cada hora de retraso del Abx apropiado se asocia a un aumento de la mortalidad: • Cultivo de sangre. • Tinción de Gram y cultivo de esputo (si está intubado, aspiración del TET y considerar broncoscopia dependiendo de la situación clínica). • Prueba del antígeno urinario de la legionela. • Prueba del antígeno urinario neumocócico (muy sensible). • Pruebas virales respiratorias, como para el virus de la influenza y el SARS-CoV-2, cuando los virus circulan en la comunidad. • Se puede considerar la procalcitonina.Algunos datos sugieren que los valores ≥ 0.25 µg/L indican una alta probabilidad de infección bacteriana y valores ≤ 0. 1 µg/L indican una alta probabilidad de infección viral. Sin embargo, la procalcitonina por sí sola no debe utilizarse para justificar la suspensión de antibióticos en casos de NEH grave. • Si hay derrame pleural, considerar la toracocentesis y el cultivo de líquido pleural. Duración del tratamiento antibiótico: El Abx debe reducirse para cubrir los patógenos identificados tras ~48 h de crecimiento del cultivo. Si la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymeras chain reaction ) nasal del Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) es negativa, por lo general se puede interrumpir la cobertura del SARM. Se carece de datos definitivos, pero en pacientes de la UCI con neumonía grave, un tratamiento de 8 días es razonable si se observa respuesta clínica, a menos que se documente infección por bacilos gramnegativos no fermentadores (p. ej., Pseu domonas aeruginosa ), en cuyo caso un tratamiento de 1 5 días puede ser más eficaz (Chastre J,

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