Frendl_Cuidados intensivos de bolsillo_3ed

et al. JAMA . 2003;290:2588–98. PMID: 1 4625336) . Algunos médicos también tratan la neumonía por Staphylococcus aureus con una terapia más prolongada (p. ej., 1 0- 1 4 días). Tipos de neumonía y agentes patógenos Hospedero

Patógenos probables

Pruebas adicionales

Tratamiento empírico

Betalactámico más ma crólido o betalactámico más fluoroquinolona o betalactámico más doxiciclina Si hay infección previa por SARM o por P. aeruginosa , U hospitali zación reciente con an tibióticos i.v. y factores de riesgo locales para SARM o P. aeruginosa , añadir cobertura para SARM o seudomonas Añadir cobertura para SARM (vancomicina o linezolid) Añadir cobertura antiseudomónica (cefalosporina de 3.ª o 4.ª generación, piperacilina-tazobac tam, aztreonam o carbapenem)

PCR o cultivo nasal en busca de SARM Los patógenos atípi cos son difíciles de detectar, por lo que a menudo requieren un tratamiento empírico Nota: no se encuen tra ninguna causa de NEH en ~50% de los pacientes

«Patógenos bac terianos típicos»: Streptococcus pneu moniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ; «patógenos bacterianos atípicos»: Chlamydia pneumo niae, M. pneumoniae, Legionella pneumophila ; numerosos patógenos virales, como influenza y COVID- 1 9 Patógenos antes nombrados para el «huésped normal», más bacilos gramnega tivos y SARM

Hospedero «normal» de la UCI en las 48 h siguientes al ingreso en el hospital/UCI

Hacer PCR nasal en busca de SARM Considerar broncos copia si no se aísla ningún patógeno del esputo y no mejora

Contagio dentro de la UCI ( > 48 h de ingreso); neumonía asociada con la ventila ción mecánica (fiebre, leucocitosis, aumento de secreciones, de terioro respiratorio, nuevo infiltrado). Para más información, véase cap. 20

VMPP 3 - 7

SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; SARS-CoV-2: coronavirus del Sx respiratorio agudo grave 2. Tratamiento de las neumonías virales • Influenza: debe administrarse tratamiento antigripal con oseltamivir a los pacientes con NEH que den positivo en la prueba de influenza. Los antibióticos habituales deben administrarse inicialmente a los pacientes con manifestaciones clínicas y radiográficas de NEH. • SARS-CoV-2/COVID- 1 9: véase cap. 1 8 para el tratamiento. Neumonía que no responde • Hasta un 1 5% de los ptes con NEH y quizás un porcentaje mayor con sistemas inmunitarios debilitados pueden no responder al tratamiento inicial, y hasta un 40% de los ptes ingresados en una UCI con neumonía pueden empeorar tras la estabilización inicial (p. ej., en 72 h). • Causas de la falta de mejoría o empeoramiento: • Abx erróneo (p. ej., patógeno no detectado o microorganismo resistente). • Nuevo cultivo, nueva comprobación de los datos/sensibilidades de cultivos existentes. • Considerar broncoscopia/lavado broncoalveolar. • Extensión de la infección o infección complicada. • Local (p. ej., derrame paraneumónico, empiema, absceso pulmonar, desarrollo de SDRA; postobstrucción). • A distancia (p. ej., bacteriemia, endocarditis, absceso cerebral). • Considerar TC de tórax, ecocardiograma, pruebas de imagen adicionales en función de los síntomas (p. ej.,TC abdominal). • Diagnóstico erróneo u omisión de procesos adicionales (p. ej., EP, ICC, vasculitis). • Considerar ecocardiograma, serología (p. ej., anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos [ANCA], anticuerpos antinucleares [ANA]), ecografía de los miembros inferiores para descartar TVP o angiografía por TC si la función renal lo permite y el cuadro clínico es congruente para evaluar la presencia de EP. • Sobreinfección intrahospitalaria (p. ej., NAV, Clostridium difficile, infección del catéter ve noso central). • Considerar cambio de catéteres permanentes, evaluar C. difficile en las heces, Eco del cuadrante superior derecho para descartar colecistitis acalculosa, amilasa/lipasa si se considera pancreatitis. Reacción adversa a la medicación (p. ej., fiebre medicamentosa, anafilaxia) • Considerar la interrupción de Abx innecesarios o el cambio de clase de Abx. Prevención • Considerar la vacunación antineumocócica, antigripal y anti-SARS-CoV-2/COVID- 1 9 al alta hospitalaria o en el ámbito ambulatorio (ya que la mayoría de los pacientes con neumonía que requieren ingreso en la UCI probablemente serán candidatos a la vacunación). • Deben ofrecerse recursos para dejar de fumar a los pacientes con hábito tabáquico.

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