Frendl_Cuidados intensivos de bolsillo_3ed

• Ejemplos de trastornos que disminuyen la distensibilidad (rigidez pulmonar/respiratoria): • Neumotórax a tensión • Edema pulmonar • Hemorragia pulmonar • Neumonía/SDRA • Problemas en la pared torácica o abdominal Insuficiencia respiratoria y control del ventilador (Roussos C, et al. Eur Respir J Suppl . 2003;47:3s– 1 4s. PMID: 1 462 111 2) La insuficiencia respiratoria puede ser «pulmonar»/de intercambio gaseoso/hipoxémica o «de bomba»/ventilatoria/hipercápnica. Insuficiencia hipoxémica (con mayor frecuencia desequilibrio V/Q ± regiones de cortocircuito): • Procesos de inundación alveolar (p. ej., sangre, pus o agua) • Neumonía, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), hemorragia alveolar • Enfermedad pulmonar restrictiva (también puede causar hipercapnia). • Parenquimatosa: fibrosis pulmonar, neumonitis medicamentosa. • Pared torácica: escara post-lesión térmica, obesidad mórbida, Sx compartimental abdominal. Insuficiencia hipercápnica • «No va a respirar» ( ↓ conducción): alteración del sistema nervioso central (SNC), sedación. • «No puede respirar» ( ↑ carga mecánica): EPOC, estado asmático, debilidad neuromuscular. • Aumento del espacio muerto fisiológico; preocupación significativa por la incapacidad para el destete con una fracción de espacio muerto del 60% o superior. Uso del ventilador La ventilación mecánica debe garantizar una oxigenación (mediante PEEP y FiO 2 ) y ventilación (mediante VC y FR) adecuadas. Los parámetros de oxigenación pueden ajustarse para alcanzar una SaO 2 del 90%-96% y una PaO 2 de 55-80 mmHg, aunque el debate sobre los ajustes óptimos de la PaO 2 sigue abierto. Los parámetros de ventilación deben ajustarse sobre todo para conse guir un pH normal de 7.30-7.45, sin perder de vista los valores de PaCO 2 . Se puede considerar la hipercapnia permisiva (p. ej., objetivo de pH 7.25-7.35, con los consiguientes valores más elevados de PaCO 2 ) cuando el VC, y por lo tanto la ventilación, está limitado por una PIM o P mes elevadas. Escenarios específicos (mientras se trata la causa subyacente de la insuficiencia respiratoria): • Tratamiento ventilatorio de la insuficiencia respiratoria hipoxémica : • Procesos de inundación alveolar: véase cap. 1 7 sobre SDRA. • Evitar la sobredistensión y buscar volúmenes corriente de 6 mL/kg.Trate de mantener la presión de meseta < 30 cmH 2 O. • La PEEP puede redistribuir el líquido de los espacios alveolares a los intersticiales y, por lo tanto, puede ser beneficiosa en la ICC y la hemorragia alveolar. • Enfermedad pulmonar restrictiva: • Aliviar la restricción si es posible (p. ej., escarectomía, cirugía abdominal). • Evitar la sobredistensión, en especial en la zona pulmonar intersticial; una mayor PEEP en pulmones rígidos puede empeorar el espacio muerto fisiológico al comprimir los ca pilares alveolares adyacentes y crear zonas de V «alto» y Q «bajo» ( véase fig. sobre V/Q). • Tratamiento ventilatorio de la insuficiencia respiratoria hipercápnica : • «No va a respirar» (disminución de la conducción). • Cuidado de no sobreventilar. • El tubo a menudo se deja colocado para proteger las vías respiratorias hasta que se pueda revertir la causa subyacente. • «No puede respirar» (aumento de la carga mecánica; p. ej., obstrucción del flujo de aire o debilidad neuromuscular). • EPOC: puede tener una PaCO 2 basal más alta y debe tener como objetivo la PCO 2 ba sal para preservar la alcalosis metabólica compensatoria y facilitar el destete. Si trata a un paciente no intubado, NO le prive de una oxigenación adecuada por miedo a la hipercapnia. Puede limitar el suplemento de O 2 para alcanzar una saturación del 90%-92%. Si se produce hipercapnia, puede ser necesario asistir la ventilación mediante ventilación no invasiva (VNI) o intubación. En el paciente intubado: cuidado con la hiperinsuflación y la auto-PEEP, que pueden inferirse por un flujo espiratorio distinto de cero al inicio de la inspiración o medirse a través de la pre sión de las vías respiratorias durante una pausa al final de la espiración (que es más precisa en un paciente sin actividad respiratoria espontánea). Se puede considerar reducir la FR, el VC o aumentar los caudales para aumentar el tiempo de espiración. • Vigilar de cerca la presión arterial (PA), ya que muchos pacientes con EPOC tienen hiper tensión pulmonar (HTP) o cor pulmonale y son propensos a la hipotensión con intubación, ventilación con presión positiva y aplicación de PEEP. • Considerar los antibióticos (Abx) para las exacerbaciones de la EPOC en pacientes graves. • Considerar una extubación más temprana a favor de una VNI. • Asma: puede ser necesario tolerar una presión máxima más elevada para suministrar flujos suficientemente altos debido a la resistencia de las vías respiratorias y la necesidad de un tiempo de espiración adecuado para evitar el atrapamiento de aire. • Posibles fármacos: corticoides, broncodilatadores inhalados, agonistas β i.v./i.m., Mg, ketamina.

VMPP 3 - 5

Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.