Frendl_Cuidados intensivos de bolsillo_3ed

• Desequilibrio V/Q: regiones de V/Q bajo, por lo general causado por la inundación alveolar (sangre, pus o agua) e hipoxemia normalmente sensible al O 2 . • Cortocircuito: regiones en las que V/Q = 0; pueden ser intrapulmonares, por ejemplo, por atelectasia, o extrapulmonares; no responden al O 2 en el sentido de que la PaO 2 no aumenta significativamente o al menos se eleva por encima de 1 00 mmHg con la admi nistración de FiO 2 al 1 00%. El impacto del cortocircuito en la PaO 2 se ve exacerbado por una SvO 2 baja. • Deterioro de la difusión: causa infrecuente de hipoxemia, pero posible con una barrera importante al intercambio gaseoso por enf pulmonar intersticial o hipertensión pulmonar. Ventilación Determinantes de la PaCO 2

· k VCO 2

· k VCO 2

PaCO 2 =

=

Producción de CO 2

V A

V E × (1 − E M /V c )

Fracción de espacio muerto = E M /V c

Ventilación minuto (V E ) = FR × VC (requiere impulso respiratorio y la capacidad para generar una V E adecuada)

VMPP 3 - 2

E M : espacio muerto; FR: frecuencia respiratoria; k: constante;V A : ventilación alveolar;VC y V C : volumen corriente; V E : ventilación minuto. • Así, la PaCO 2 viene determinada por el equilibrio entre la producción de CO 2 (p. ej., au mento del trabajo respiratorio [ véase más adelante], aumento del metabolismo, fiebre) y la eliminación de CO 2 (capacidad para generar una ventilación minuto adecuada). La eficien cia de la eliminación de CO 2 viene determinada en parte por el espacio muerto fisiológico (p. ej., proporción de alvéolos ventilados pero no perfundidos) y puede medirse utilizando un dispositivo de medición del CO 2 al final del volumen corriente conectado al puerto de exhalación del ventilador que mide la P E CO 2 (CO 2 exhalado), donde E M /V c es la fracción de espacio muerto y PaCO 2 es el CO 2 arterial: E M /V c = PaCO 2 – P E CO 2 PaCO 2 • Fatiga: desequilibrio entre la oferta (O 2 , nutrición, extracción de energía) y la demanda (trabajo respiratorio, fuerza muscular y eficiencia). • Trabajo respiratorio: proporcional a la presión media por respiración requerida de los músculos inspiratorios (P i ) y a la ventilación minuto; aumenta con la carga elástica (p. ej., edema) o resistiva (p. ej., asma). • Eficiencia: relación entre el trabajo externo realizado y la energía consumida; por ejem plo, la escasa eficiencia en el enfisema puede deberse al aplanamiento del diafragma y a la desventajosa relación fuerza/longitud. Inicio y seguimiento de la ventilación mecánica • Indicaciones de intubación (y parámetros a tener en cuenta en el destete): • Hipoxemia refractaria. • Deterioro de la ventilación (y fracaso o no candidato a ventilación no invasiva). • Estado mental/protección de las vías respiratorias. • Control de las secreciones (a menudo junto con las cuestiones anteriores). • «Otros»: acidosis metabólica, protección de las vías respiratorias para el procedimiento. • Ajustes iniciales: • Elija un modo «convencional» con el que se sienta cómodo. • Todos los modos requieren comprender y monitorizar los mismos principios. • En general, el modo de control asistido (CA) es el más seguro con apoyo total, aunque el paciente suele necesitar sedación y «adaptación» para estar en sincronía. • A menos que haya razones específicas para hacer lo contrario, limitar los volúmenes corriente a 6-8 mL/kg ( véase cap. 17 sobre el Tx del SDRA), con una FR de 1 2- 1 6, guián dose por el pH/ventilación minuto. • Los valores iniciales de FiO 2 suelen ser del 1 00%, pero hay que intentar reducirlos lo antes posible, siempre que se mantenga una oxigenación adecuada. • A menudo se elige una presión positiva teleespiratoria (PEEP) «fisiológica» de 5 cmH 2 O, a menos que existan otros factores ( véase cap. 17 sobre SDRA). • Las tasas de flujo inspiratorio en los modos de ciclo de volumen convencionales suelen es tablecerse en 60 L/min ( 1 L/s), pero pueden ajustarse ( véase luego, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]); el modo correlativo en ventilación controlada por presión (VCP) es el ajuste del tiempo inspiratorio (tiempo I); en conjunto, los ajustes de flujo y tiempo I determinan las relaciones inspiratorio:espiratorio (I:E).

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