Frendl_Cuidados intensivos de bolsillo_3ed

VENTILACIÓN MECÁNICA Y PROBLEMAS PULMONARES

REBECCA M. BARON • BENJAMIN J.ATKINSON

V entilación , fisiología pulmonar , control del ventilador Intercambio de gases Oxigenación 1 . Existen cuatro causas fisiológicas clínicamente relevantes de la hipoxemia: hipoventilación, alteraciones de la difusión, cortocircuito y desequilibrio ven tilación-perfusión (desequilibrio V/Q). Una FiO 2 baja también puede provocar hipoxemia, aunque este mecanismo no suele encontrarse clínicamente. • El deterioro de la difusión, el cortocircuito y el desequilibrio V/Q suelen dar lugar a un gradiente alveoloarterial (A-a) de O 2 elevado. En la hipoventilación pura, el gradiente A-a será normal y la PaCO 2 estará elevada. 2. ¿Existe un gradiente A-a (de O 2 )? • Ecuación del gas alveolar (se determina con mayor precisión con aire ambiente o FiO 2 al 1 00% con ventilador; la PAO 2 es la presión parcial alveolar de O 2 ; la PaO 2 es la presión parcial arterial de O 2 ; la P ATM es la presión atmosférica; la PH 2 O es la presión de vapor saturado de agua; la PaCO 2 es la presión parcial de CO 2 ; la FiO 2 es la fracción de gas inspirado que es O 2 ): PAO 2 = (FiO 2 × (P ATM – PH 2 O)) – PaCO 2 CR • Cuando la P ATM = 760 mmHg, la PH 2 O = 47 mmHg, el CR (cociente respiratorio) = 0.8: PAO 2 = (FiO 2 × 7 1 3) – PaCO 2 0.8 • En aire ambiente (FiO 2 = 0.2 1 ): PAO 2 ∙ 1 50 – PaCO 2 0.8 • Gradiente A-a: PAO 2 – PaO 2 ; gradiente normal: 4 + edad/4 3. Si hay un gradiente A-a, ¿responde la hipoxemia a una FiO 2 del 1 00%? • Si hay un gradiente A-a, entonces se debe considerar un desequilibrio V/Q, un cortocircuito o un deterioro de la difusión (aunque la alteración de la difusión es poco frecuente a menos que haya una enfermedad pulmonar muy grave); si la hipoxemia NO responde a una FiO 2 del 1 00%, entonces es compatible con un cortocircuito; si responde a una FiO 2 del 1 00%, entonces es probable que haya un desequilibrio V/Q (fig. 3- 1 ).

VMPP 3 - 1

FIGURA 3- 1 Resumen de las relaciones ventilación-perfusión

V (ventilación)

Aire alveolar Surfactante/capa de agua Epitelio alveolar Espacio líquido intersticial Endotelio capilar Plasma Membrana del eritrocito Líquido intracelular del eritrocito

O 2

Q .

(perfusión)

Co

2

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V/Q «normal»

V/Q alta

V/Q baja

(Deterioro de la difusión)

= ∞

V/Q

V/Q = 0 (Corto circuito)

V/Q = 0.8-1.0

(«Desequilibrio V/Q») Regiones hipóxicas

(Espacio muerto)

Regiones hipercápnicas