Feigenbaum. Ecocardiografía

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Feigenbaum. Ecocardiografía

ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER MEDICIÓN DEL GRADIENTE O CAÍDA DE PRESIÓN

V

2

P

2

V

2

V

1

P

1

P = P

– P

1

2

ECUACIÓN DE BERNOULLI

DV DT →

→

1 2

P

P

– P

( V

2 – V

=

2 ) +

DS + R(V)

2

1

2

2

1

1

⎧

⎪

⎨

⎪

⎩

⎧

⎪

⎨

⎪

⎩

FRICCIÓN VISCOSA ⎧ ⎨ ⎩

ACELERACIÓN CONVECTIVA

ACELERACIÓN DEL FLUJO

1 2

P

– P

( V

2 – V

=

2 )

1

2

2

1

1 MUCHO MENOR QUE V 2

IGNORAR V 1

V

= DENSIDAD DE LA SANGRE = 1,06 · 10 3 kg/m 3

P = 4 V

2

2

FIGURA 8-17.  Principios fundamentales de la ecuación de Bernoulli modificada. Se incluye la ecuación de Bernoulli completa. ∆ P , diferencia en la presión a través de la obstrucción; P 1

, presión proximal a

una obstrucción; P 2

, presión distal a una obstrucción; V 1

, velocidad proximal a una obstrucción; V 2

, velocidad distal a una obstrucción.

La precisión de la ecuación de Bernoulli para predecir los gradien- tes de presión a través de válvulas estenóticas está bien demostrada. Cuando se usa en el ámbito clínico, se debe tener en cuenta varias posi- bles fuentes de error y, siempre que sea posible, hay que evitarlas. Como se verá, la mayoría de los errores son de carácter técnico y tienen como resultado una subestimación del verdadero gradiente de presión. El ejemplo más frecuente ocurre cuando el haz de ultrasonidos no puede ser alineado correctamente con la dirección del flujo sanguíneo. Como ya se ha mencionado, cuando el ángulo incidente supera los 20 grados, se introduce un error significativo en la ecuación del efecto Doppler, que da lugar a una subestimación de la velocidad real. Para evitar este pro- blema, se pueden usar imágenes de Doppler color con el fin de visualizar el flujo sanguíneo, con lo que se facilita una alineación correcta. El uso de múltiples ventanas acústicas es otro modo para asegurarse de que se registra el plano que proporciona la mejor alineación. En las figuras 8-18 y 8-19 se muestran dos ejemplos. En la figura 8-18, tres valores dis- tintos para la velocidad del chorro de la insuficiencia tricuspídea (VIT) conducen a tres estimados diferentes de la presión sistólica del ventrí- culo derecho. El valor correcto es el más elevado, registrado en este caso en un plano apical de cuatro cámaras, que permite la mejor alineación con el flujo sanguíneo. En la figura 8-19 se muestran dos ejemplos de estenosis aórtica. En ambos casos, se subestima la gravedad de la este- nosis aórtica desde la ventana apical, pero desde la ventana paraesternal derecha se evalúa correctamente. La explicación para esta diferencia es una mejor alineación entre el haz de ultrasonidos y el chorro estenótico. La calidad de la imagen también influye en la precisión de la deter- minación del gradiente. El cociente entre señal y ruido influirá si para el análisis se registra toda la envoltura de la onda Doppler. Si parte de la envoltura «se pierde» debido a una señal incompleta, la velocidad máxima pasará desapercibida y se producirá una subestimación. El fallo en el registro de toda la envoltura Doppler conducirá inevitablemente a una subestimación de la velocidad. El ajuste de una ganancia adecuada, la alineación óptima del haz, y la búsqueda meticulosa y exhaustiva de la mejor imagen son factores necesarios para medir con exactitud los gra- dientes de presión. La administración de medios de contraste ecográfi- AMPLE cos para potenciar la señal del chorro es otra manera práctica de evitar la subestimación. Sin embargo, cuando se usa contraste es inevitable que se produzca alguna perturbación en la señal. Puede que sea nece- sario algún ajuste de los parámetros de rechazo y sólo debe localizarse la parte más densa del contorno Doppler. En la figura 8-20 se muestra un ejemplo del uso de contraste para mejorar la señal Doppler. Hay que insistir en que siempre se debe buscar la velocidad máxima y usarla para el cálculo del gradiente. En la mayoría de los casos, los gradientes de presión obtenidos con Doppler se comparan con los datos del cateterismo cardíaco. Cuando existen diferencias, suele ser evidente una posible explicación. Por ejem- plo, es importante recordar que el Doppler mide el gradiente máximo instantáneo, mientras que los datos del cateterismo suelen expresar el gradiente pico a pico, que generalmente es menor. La diferencia entre estos dos valores se muestra en la figura 8-21. Otra posible fuente de dis- crepancia es la naturaleza no simultánea de los estudios. Los gradientes valvulares son dinámicos y pueden variar considerablemente a causa de los cambios en el estado del volumen, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la contractilidad. Si los datos del Doppler y los del cateterismo no se registran al mismo tiempo, es de prever que existirán diferencias. La ecuación de Bernoulli simplificada ignora la velocidad del flujo proximal ( v 1 ) y estima el gradiente según la velocidad distal o del chorro ( v 2 ). Esta simplificación es aceptable si v 2 es significativamente mayor que v 1 . No obstante, en los casos en que la velocidad proximal ( v 1 ) es relativamente alta, esta simplificación puede ser inadecuada. Por ejem- plo, si el flujo anterógrado es alto o el gradiente es bajo, o ambas cosas, la diferencia entre v 1 y v 2 puede ser relativamente pequeña, y una versión más apropiada de la ecuación de Bernoulli sería: ∆ P = 4( v 2 2  − v 1 2 ) [ec. 8-7] Una posible fuente de error en algunas situaciones clínicas implica el concepto de recuperación de la presión. Cuando la sangre se acelera a través de un orificio estenótico, la energía potencial se convierte en energía cinética, y se asocia a un aumento de la velocidad y a una dismi- nución de la presión. Tanto la diferencia de presión como la velocidad