Feig.Manual MD Anderson_7ed

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Capítulo 6 / Sarcoma de tejidos blandos y huesos

momento de la endoscopia o de la obtención de imágenes radiográficas. Los GIST aparecen con mayor frecuencia en el estómago (60%-70%), seguido del intestino delgado (20%-25%), el colon y el recto (5%) y el esófago ( < 5%). La mayoría de los GIST son esporádicos y, en el 95% de los casos, solitarios. La mayoría de los pacientes con GIST se presentan entre la quinta y la séptima décadas de la vida, y estos tumores se distribuyen por igual entre ambos sexos. Los síntomas de estas lesiones incluyen dolor y hemorragia digestiva, siendo la masa tumoral abdominal un hallazgo frecuente. Desde finales de la década de 1990 se reconoce que los GIST presentan características inmunohistoquímicas y genéticas distintivas. Los GIST se originan en las células marcapasos intestinales (las células intersticiales de Cajal), que expresan el CD117, un receptor transmembranario de tirosina–cinasa que es el producto del protooncogén c-KIT . La expresión del CD117, presente en al menos el 95% de los casos, se ha revelado como una importante caracterís tica definitoria de los GIST. La patogenia de estos tumores está relacionada con mutaciones en c-KIT . La explotación de esta característica genética ha dado lugar a importantes avances en el desarrollo de terapias exitosas para estos tumores. Tratamiento Los GIST son un ejemplo del éxito de la terapia dirigida en los tratamientos del cáncer. En el pasado, la resección quirúrgica era el único tratamiento curativo disponible para los GIST. Aunque la cirugía sigue siendo el tratamiento estándar para los tumores resecables, la adición de la terapia sistémica ha mejorado notablemente los resultados. El objetivo de la cirugía debe ser la resección con un margen de 1 a 2 cm si es posible. Para los tumores localizados en el estómago, una resección en cuña puede, a menudo, alcanzar este objetivo. Las técnicas mínimamente invasivas se uti lizan para tratar los GIST. En los casos de tumores de gran tamaño, debe considerarse la posibilidad de administrar un tratamiento preoperatorio con un inhibidor de tirosina–cinasas (ITC) para disminuir el tamaño del tumor, el cual puede reducirse lo suficiente como para modificar la extensión de la resección quirúrgica. Sin embargo, a pesar de la resec ción completa, la recidiva es frecuente en los tumores de alto riesgo. Ciertos factores como el gran tamaño del tumor ( > 5 cm), la ubicación del tumor en el duodeno o el recto, un recuento mitótico elevado de más de 5 mitosis/50 campos de alta potencia y el estado de la mutación (como la deleción en el exón 9 del gen KIT ) se asocian a un mayor riesgo de recidiva. En cambio, según las directrices estadounidenses de consenso, los GIST pequeños ( ≤ 2 cm) con una tasa mitótica baja de 5 mitosis/50 campos de alta potencia o menos localizados en el estómago se asocian a un riesgo bajo de progresión tumoral ulterior y pueden observarse con vigilancia endoscópica seriada (intervalos de 6-12 meses). El desarrollo del imatinib ha aumentado sustancialmente la supervivencia de los pacientes con GIST. El imatinib es un ITC selectivo de c-KIT y del receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas α (PDGFR- α ). El imati nib fue aprobado en el 2002 por la FDA tras la finalización con éxito de ensayos en los que participaron pacientes con enfermedad metastásica y localmente avanzada (tabla 6-4). Las tasas de respuesta global fueron del 48% al 71%, y la mediana de la SG en pacientes con GIST avanzados tratados con el imatinib fue de 57 meses frente a 9 meses en los controles históricos. El genotipo de la mutación en el c-KIT es importante: los pacientes con mutaciones en el exón 11 presentaron tasas de respuesta más elevadas que aquellos con mutaciones en el exón 9, aunque ambos grupos respon dieron mejor que aquellos sin mutación (de tipo silvestre). El beneficio del imatinib en el postoperatorio se mostró en un ensayo controlado aleatorizado ( ACOSOG Z9001 ) en el que participaron 713 pacientes con GIST y mutaciones en el gen KIT tras una resección quirúrgica completa. Los pacientes que recibieron durante 1 año 400 mg diarios de mesilato de imatinib tuvieron una supervivencia libre de recidiva mejor que la del grupo del placebo (98% frente al 83%; p < 0.001). La duración óptima del tratamiento posto peratorio se investigó en otro ensayo aleatorizado del imatinib postoperatorio a 400 mg/día durante 12 meses frente a 36 meses. Los resultados mostraron superioridad con el uso de la terapia postoperatoria prolongada (36 meses) con el imatinib (tasa de supervivencia a 5 años del 92% frente al 82%; p = 0.02).

6-4 TA B L A

Resumen de ensayos clínicos del mesilato de imatinib en pacientes con tumor del estroma gastrointestinal avanzado Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Número de pacientes

Supervivencia global a los 2 años

Respuesta global

Supervivencia libre de progresión

Estudio, año

Fase

RC

RP

Van Oosterom y cols., 2001

I

36

53% 54% 71%

0% 53% 0% 54% 4% 67%

— — —

— —

Demetri y cols., 2002 Verwiej y cols., 2003 Rankin y cols., 2004

II II

147

27

73% (1 año)

III

746

– 400 mg al día – 800 mg al día

48% 48%

3% 45% 3% 45%

78% 73%

50% (2 años) 53% (2 años)

Verweij y cols., 2004

III

946

– 400 mg al día – 800 mg al día

50% 54%

5% 45% 6% 48%

69% 74%

44% (2 años) 55% (2 años)

RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial.