Feig.Manual MD Anderson_7ed

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Capítulo 6 / Sarcoma de tejidos blandos y huesos

pacientes con sarcomas de tejidos blandos que presentan un alto riesgo de metástasis a distancia, como los de grado histo lógico intermedio o alto y los tumores grandes o recidivantes. La biopsia previa al tratamiento y la confirmación histológica son obligatorias antes de iniciar cualquier terapia preoperatoria para tratar el SRP. El régimen más usado es el de doxorru bicina más ifosfamida, respaldado por datos extrapolados de estudios de sarcomas de tejidos blandos de las extremidades. El abordaje preoperatorio es preferible por varias razones, las cuales se han descrito en la sección anterior. Además de las consideraciones anteriores, en los pacientes con SRP que afectan los riñones, la planificación multidisciplinaria preopera toria es fundamental, ya que la administración de la ifosfamida requiere dos riñones debido a su potencial nefrotoxicidad. Terapia dirigida La terapia dirigida ha sido relativamente infructuosa en el sarcoma de tejidos blandos, ya que la mayoría de los fár macos han logrado tasas de respuestas globales inferiores al 10% en los ensayos (9.9% para la trabectedina, 6% para el pazopanib y 4% para la eribulina). Actualmente se están realizando estudios para evaluar la terapia dirigida en combi nación con la RT. Un reciente ensayo clínico no aleatorizado de Martin-Broto y cols. mostró que una combinación de trabectedina más RT dio lugar a una tasa de respuesta global del 60% en 25 pacientes con sarcomas de tejidos blandos metastásico e irresecable. Dickson y cols. publicaron los resultados de un ensayo de fase II del palbociclib, un inhibidor de la cinasa dependiente de ciclina (CDK) 4/6, administrado a 60 pacientes con liposarcomas (47 desdiferenciados y 13 bien diferenciados). Informaron una respuesta completa que duró más de 2 años. La SG libre de progresión a las 12 semanas fue del 57%. Se dispone de los primeros resultados del estudio TAPUR , un ensayo de fase II que evalúa la actividad antitumoral en pacientes con tumores avanzados con alteraciones genómicas, entre ellos 29 pacientes con sarcoma de tejidos blandos. En el análisis por subgrupos de pacientes con sarcoma de tejidos blandos, la monoterapia mostró actividad antitumoral en pacientes con sarcomas de tejidos blandos muy pretratados con amplificación de la CDK4. Las tasas de control de la enfermedad (definidas como pacientes con respuesta parcial, pacientes con res puesta completa o enfermedad estable a las 16 semanas o más) fueron del 48%. También se están investigando inhibi dores de MDM2 para el tratamiento de los liposarcomas, a menudo en combinación con otras terapias. En la actualidad se están desarrollando nuevos estudios y nuevos fármacos, pero no existe ningún tratamiento específico estandarizado disponible para los pacientes con sarcoma de tejidos blandos fuera de los ensayos clínicos. Tratamiento de la enfermedad recidivante Los SRP recidivan tras una resección quirúrgica completa en dos tercios de los pacientes. Además de reaparecer local mente en el lecho tumoral y metastatizar en los pulmones, los leiomiosarcomas retroperitoneales se diseminan con frecuencia al hígado y a los tejidos blandos. Los SRP también pueden reaparecer de forma difusa en toda la cavidad peri toneal (sarcomatosis). Cada recidiva local no solo afecta el tratamiento quirúrgico, sino que también puede asociarse a un cambio en la biología de la enfermedad. Por ejemplo, hasta en un 25% de los pacientes, el liposarcoma bien diferenciado puede reaparecer en una forma poco diferenciada o desarrollar áreas de desdiferenciación. El liposarcoma retroperitoneal desdiferenciado es más agresivo y tiene mayor propensión a la metástasis a distancia que su precursor bien diferenciado. El abordaje de la enfermedad recidivante resecable tras el tratamiento de un SRP es similar al posterior a la reci diva de un sarcoma de las extremidades. No obstante, la capacidad para resecar de manera adecuada un SRP recidi vante disminuye bruscamente con cada recidiva. Se ha descrito un beneficio de la cirugía de rescate en la supervivencia para el SRP recidivante, pero es fundamental una cuidadosa selección de los pacientes. Park y cols. del MSKCC informaron los resultados de un análisis retrospectivo de 105 pacientes con un primer liposarcoma retroperitoneal recidivante, 61 de los cuales fueron sometidos a una resección de rescate. El tamaño y la tasa de crecimiento del tumor recidivante se asociaron de forma independiente a la incidencia de una segunda recidiva local. Un tumor recidivante con una tasa de crecimiento mayor de 0.9 cm/mes se asoció a un peor pronóstico, y los autores concluyeron que los pacientes con tumores de este tipo deberían participar en ensayos clínicos en lugar de someterse a una nueva resección. Keung y cols. evaluaron intervalos de vigilancia más prolongados en pacientes con liposarcomas retroperitoneales bien diferenciados para determinar si unos intervalos de seguimiento más prolongados repercutirían en los resultados. Aunque la recidiva fue usual (60.2%; mediana de tiempo 27 meses), se determinó que los intervalos de vigilancia de 4 y 6 meses no habrían repercutido en su tratamiento. El momento de la cirugía suele estar determinado por los síntomas o el ritmo de progresión de la enfermedad más que por el momento de la recidiva inicial. También puede considerarse la resección de lesiones metastásicas en determinados pacientes. Por ejemplo, se ha informado que los pacientes con leio miosarcoma tienen una mayor supervivencia tras la resección de metástasis a distancia en comparación con otros subti pos; por lo tanto, en ocasiones se considera la posibilidad de hacer metastasectomías en pacientes con leiomiosarcomas retroperitoneales recidivantes a distancia. Un intervalo libre de enfermedad mayor de 1 año desde la resección primaria hasta la recidiva se asoció con mejores resultados tras la cirugía de rescate en nuestro reciente análisis en el MDACC. Tumores del estroma gastrointestinal Los GIST constituyen la mayoría de los tumores mesenquimatosos que afectan el tubo digestivo, con un número esti mado de 2 500 a 6 000 casos al año en los Estados Unidos. Aunque la presentación clínica de estos tumores varía en fun ción del tamaño del tumor y de su ubicación anatómica, la mayoría de los tumores se detectan de forma incidental en el

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