Feig.Manual MD Anderson_7ed

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Capítulo 6 / Sarcoma de tejidos blandos y huesos

incompleta, que no fue diferente de la supervivencia observada en los pacientes tratados con observación sin resección, lo que muestra que no hay beneficio en la supervivencia con los procedimientos de citorreducción. La planificación preoperatoria cuidadosa es de vital importancia cuando se considera la resección quirúrgica. A menudo es necesaria la resección de varios órganos para lograr una resección completa. Con frecuencia son necesarios equipos quirúrgicos multidisciplinarios, como el de cirugía vascular, cuando se requiere la resección o reconstrucción de grandes vasos. La extensión de la resección quirúrgica es un área de controversia activa. La extrapolación del concepto de tra tamiento de resección ampliada o compartimental del algoritmo terapéutico de los sarcomas de las extremidades al tratamiento de los SRP podría dar lugar a la resección de órganos adyacentes no afectados. En un estudio retrospectivo francés de 382 pacientes con SRP publicado por Bonvalot y cols. en el 2009, se realizó nefrectomía en el 42% y colectomía en el 30% de los pacientes. La tasa de recidiva local fue del 44%. Los autores recomendaron la resección compartimen tal, la cual se asoció a un mejor control local (una tasa de recidiva local 3.29 veces menor que con la resección completa sola). No se observó ninguna mejoría de la SG en los pacientes tratados con este abordaje. Además, se informó una ele vada tasa de complicaciones quirúrgicas del 16%; en la mitad de estos pacientes fue necesaria una nueva cirugía para tratar las complicaciones. Trece pacientes (3%) murieron perioperatoriamente por complicaciones quirúrgicas y tres (1%) murieron intraoperatoriamente en este estudio. Gronchi y cols., de un grupo italiano, evaluaron el efecto de la resección compartimental en comparación con la resección «estándar» basándose en un cambio en la «filosofía» quirúrgica institucional a lo largo del tiempo. Este estudio dividió a los pacientes en dos grupos según ese período, antes y después de que se empleara en la práctica el concepto de resección ampliada . Tras la introducción de dicho abordaje, se produjo una mejoría asociada en la tasa de recidiva local del 48% al 28% ( p = 0.007); sin embargo, la tasa de metástasis a distancia aumentó del 13% al 22% ( p = 0.013) sin que se produjeran cambios estadísticamente significativos en la SG (tasas a 5 años del 51% frente al 60%; p = 0.47). Además, debido a la naturaleza de este diseño, los pacientes del grupo de resección ampliada tuvieron seguimientos significativamente más cortos (casi la mitad), lo que puede contribuir a las diferencias en la recidiva local. Las limitaciones del abordaje ampliado o de «resección compartimental» han dificultado su adopción en la práctica clínica. Los SRP suelen ser grandes y colindan con varios órganos en todas las direcciones. La resección mul tivisceral, aunque a menudo necesaria, incrementa significativamente la morbimortalidad asociada a la resección, probablemente de forma exponencial. Esto hace difícil justificar la resección de órganos «adyacentes» no implicados (p. ej., riñones, páncreas, duodeno). Por lo tanto, es práctica de nosotros los autores resecar las estructuras adyacen tes con hallazgos de invasión, ya sea radiográficamente o en el momento de la exploración quirúrgica. Se conservan las estructuras que claramente no están invadidas por el tumor (fig. 6-4). Tratamiento multimodal Las elevadas tasas de recidiva local y a distancia en el SRP han dado lugar a un cambio en las estrategias de tratamiento del SRP localizado hacia el tratamiento multimodal, como el uso perioperatorio de quimioterapia. Radioterapia Aunque ciertos estudios retrospectivos informaron los beneficios de la RT postoperatoria, la toxicidad puede ser consi derable y la RT puede ser difícil de administrar. La RT postoperatoria de los SRP, incluso con técnicas avanzadas como la

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FIGURA 6-4 Imágenes transversales en las que se muestra la extensión de la resección mediante ( A ) una resección tradicional con conservación de órganos en comparación con ( B ) una resección «compartimental» ampliada. El estado de los márgenes de resección estaría limitado al nivel de la aorta, la columna vertebral y la pared corporal, independientemente de la extensión de la resección. A B