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Capítulo 6 / Sarcoma de tejidos blandos y huesos

IMRT, es difícil debido a la proximidad del intestino y otros órganos dentro de la zona resecada. Por lo tanto, en general no se recomienda la RT postoperatoria. La EORTC ha finalizado recientemente un estudio prospectivo aleatorizado de fase III (EORTC 62092, ensayo STRASS ; NCT01344018) que compara la RT preoperatoria (50.4 Gy en 28 fracciones) más cirugía con la cirugía sola para el SRP. En el ensayo se inscribieron 266 pacientes, 133 de los cuales fueron asignados a cada grupo de tratamiento. La mediana de seguimiento fue de 43.1 meses. De los participantes del grupo de la cirugía, 126 (96%) llegaron a la operación, y de los del grupo de la RT, 119 (89%) fueron sometidos tanto a cirugía como a RT. La mediana de la super vivencia sin recidiva en el grupo de la RT fue de 4.5 años y de 5 años en el grupo de la cirugía ( p = 0.95). Se informaron eventos adversos graves en 30 (24%) de los pacientes del grupo de la RT y en 13 (10%) del grupo de la cirugía. Con base en estos resultados, no se recomendó la RT preoperatoria para tratar el sarcoma de tejidos blandos. De los grupos tratados, el 75% eran diversos subtipos de liposarcoma (32% liposarcoma bien diferenciado, 41% liposarcoma des diferenciado, 3% otros), el 17% eran leiomiosarcomas y el 8% eran otros tipos histológicos. El análisis por subgrupos mostró que la RT preoperatoria podría mejorar los resultados en la enfermedad de bajo grado y el liposarcoma, pero no se observaron beneficios en el leiomiosarcoma y los sarcomas de alto grado. No se pudo llegar a ninguna conclusión sobre el beneficio real en los pacientes con liposarcoma debido a las bajas cifras globales. Las directrices recientemente publicadas por la American Society for Radiation Oncology de los Estados Unidos para el sarcoma de tejidos blandos no recomiendan el uso de la RT para tratar el SRP. Si se debe considerar la RT, se recomienda la RT preoperatoria y no se recomienda la postoperatoria. La braquiterapia postoperatoria no ha mostrado ser eficaz en combinación con la RT preoperatoria. Smith y cols. informaron el seguimiento prolongado de un ensayo de fase II de 40 pacientes con SRP que habían recibido RT preope ratoria con o sin braquiterapia postoperatoria. La braquiterapia adicional se asoció a un perfil de reacciones adversas inaceptable, típicamente asociado a duodenitis o estenosis duodenal y muerte. Ni la supervivencia sin recidiva ni la SG mejoraron en los pacientes que recibieron braquiterapia adicional. Quimioterapia Los datos sobre la quimioterapia postoperatoria o preoperatoria para tratar el SRP son muy limitados. Recientemente, un grupo del Medical College of Wisconsin de los Estados Unidos ha presentado datos de la National Cancer Data base de este mismo país. De 8 653 pacientes con SRP resecado quirúrgicamente, 1525 (18%) recibieron quimioterapia preoperatoria (11%) o postoperatoria (7%). Las pacientes con tumores clasificados como de grado intermedio o alto, leiomiosarcoma o subtipo histológico SPI y estado de resección R2 recibieron quimioterapia con mayor frecuencia. Tras el emparejamiento por índice de propensión, la mediana de la SG fue más corta en los pacientes que recibieron quimioterapia (40 meses frente a 52 meses; p = 0.002). Otros dos estudios retrospectivos similares, publicados por Singer y cols. en 1995 y Bremjit y cols. en el 2014, mostraron resultados adversos asociados a la quimioterapia postoperatoria o preoperatoria para tratar el SRP; sin embargo, debido al sesgo de selección innato asociado a estos estudios retros pectivos, es difícil evaluar definitivamente el papel de la quimioterapia en el tratamiento del SRP. El MDACC informó sobre la seguridad de la quimioterapia preoperatoria en un estudio retrospectivo de 309 pacien tes con sarcomas de tejidos blandos primarios, incluidos 108 localizados en el retroperitoneo o las vísceras. La quimio terapia preoperatoria no aumentó las tasas de complicaciones quirúrgicas en los pacientes con SRP (29% frente al 34% en el grupo de la cirugía como tratamiento inicial o primario; p = 0.66). El MDACC también evaluó la repercusión de la respuesta radiográfica a la quimioterapia preoperatoria en la extensión de la resección quirúrgica. En este estudio retrospectivo de 65 pacientes con sarcomas en estadio II o III (23 retroperitoneales) que fueron tratados con quimio terapia preoperatoria, la respuesta radiográfica fue suficiente para disminuir la extensión de la cirugía en el 13%. Los pacientes con respuesta radiográfica presentaron una mayor tasa de resección con márgenes negativos, una mejor tasa de supervivencia sin recidiva local y una mejor tasa de SG que los que no respondieron al tratamiento. Los criterios tradicionales de respuesta radiográfica pueden no ser el mejor indicador de la respuesta terapéutica. El MDACC informó sobre pacientes con liposarcomas retroperitoneales bien diferenciados y desdiferenciados que reci bieron tratamiento con quimioterapia de primera línea. Se incluyó en el estudio a 82 pacientes, 31 de los cuales habían recibido quimioterapia neoadyuvante y 51 quimioterapia definitiva por enfermedad recidivante o metastásica irrese cable. Se publicaron las respuestas según los Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos ( RECIST , Response Evaluation Criteria In Solid Tumors ) y el análisis de las respuestas vasculares cualitativas (en la TC con contraste). Según los RECIST , el 21% obtuvo una respuesta parcial, el 40% presentó una enfermedad estable y el 39% tuvo una progresión de la enfermedad. Todas las respuestas se observaron en pacientes que recibían quimioterapia. Se observó una respuesta vascular cualitativa en el 31% de los pacientes. Se observó un beneficio clínico (respuesta completa, respuesta parcial o enfermedad estable durante más de 6 meses) en el 44% de los pacientes. Este estudio mostró que los RECIST no captaban adecuadamente la respuesta terapéutica en tumores heterogéneos de gran tamaño y que debían tenerse en cuenta otros métodos, como la respuesta vascular cualitativa. Es práctica de nosotros los autores determinar las estrategias terapéuticas para pacientes individuales con SRP en una reunión multidisciplinaria sobre sarcomas. Usamos con cuidado la quimioterapia preoperatoria o la RT, a menudo en

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