Feig.Manual MD Anderson_7ed

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Capítulo 6 / Sarcoma de tejidos blandos y huesos

terapéutica a los pacientes hasta que dispongamos de fármacos clínicos más activos. Como era de esperar, en esta fase es difícil interpretar los resultados de esta técnica, ya que los datos disponibles representan a una población pequeña con tipos histológicos heterogéneos en la que se han empleado diversos fármacos quimioterápicos e indicaciones. Tratamiento de las recidivas locales La enfermedad puede reaparecer en hasta el 20% de los pacientes con sarcoma de las extremidades, por lo general en los 2 años siguientes a la resección. La recidiva local se asocia a una menor supervivencia, aunque es controvertido si la recidiva local es la causa de la menor supervivencia o es un marcador de enfermedad agresiva. En cualquier caso, una resección quirúrgica adecuada desempeña claramente un papel importante a la hora de determinar si la enferme dad recidiva localmente. Una recidiva local aislada debe tratarse de forma intensiva mediante resección completa con un amplio margen (entre el 10% y el 20% de los pacientes requieren amputación debido a la afectación de estructuras vitales) más RT, que suele administrarse de manera preoperatoria (por las razones antes analizadas) en el MDACC. El uso de quimiotera pia pre- o postoperatoria se determina caso por caso. Varios estudios pequeños han mostrado que los pacientes con recidivas locales aisladas pueden ser tratados satisfactoriamente, con tasas de supervivencia libre de recidiva local cercanas al 72%. El tratamiento de los pacientes que recibieron RT previa puede ser complicado, ya que la repetición de la RT aumenta las complicaciones, como el deterioro de la cicatrización de las heridas, la osteonecrosis y la fibrosis, que pueden incluso dar lugar a una futura amputación. Sin embargo, la resección amplia sola alberga un alto riesgo de fracaso en el control local, y la amputación sigue siendo una opción para proporcionar un control local adecuado. Los pacientes pueden ser considerados para braquiterapia o RT intraoperatoria. Se fomenta el uso de técnicas de cirugía plástica como los colgajos de rotación para permitir una resección más radical y mejorar la cicatrización de las heridas. Los autores informamos nuestra experiencia en el control de la recidiva local en pacientes que habían recibido RT previa en el MDACC. De los 62 pacientes de este estudio, 25 habían sido sometidos únicamente a resección, mientras que 37 habían recibido RT (33 recibieron braquiterapia) tras la resección. La tasa de control local a los 5 años fue del 51%. En el análisis de múltiples variables, los márgenes positivos se asociaron a un mayor riesgo de fracaso local. La RT postoperatoria no mejoró la tasa de control local (tasas a 5 años del 58% en el grupo de RT frente al 39% en el grupo de cirugía sola; p = 0.4) o la supervivencia específica de la enfermedad (tasas a 5 años del 66% frente al 67%; p = 0.8). La tasa de complicaciones de la herida fue significativamente más alta en el grupo de RT (80% frente al 17%; p < 0.001). La interpretación de estos resultados es difícil debido al sesgo de selección; no obstante, los médicos tratantes deben ser conscientes del riesgo asociado a la reirradiación en los pacientes con sarcoma de tejidos blandos recidivante. Tratamiento de la enfermedad con metástasis a distancia Entre el 40% y el 50% de los pacientes con sarcomas de las extremidades de grados intermedio y alto presentan metás tasis a distancia. La mayoría de las metástasis en sitios distantes se producen en los 2 años siguientes al diagnós tico inicial, y el sitio predominante de las metástasis a distancia de los sarcomas primarios de las extremidades son los pulmones ( > 70%). La base del tratamiento de la enfermedad metastásica es la quimioterapia sistémica, pero la metastasectomía puede mejorar la supervivencia de determinados pacientes. Las metástasis pulmonares aisladas deben considerarse para resección si no hay metástasis extrapulmonares, el paciente está médicamente en condiciones para soportar la cirugía y las lesiones son susceptibles de resección. Aunque no se han realizado ensayos controlados aleatorizados que evalúen la metastasectomía pulmonar, múltiples estudios retrospectivos han mostrado un beneficio en la supervivencia en comparación con los mejores cuidados paliativos, con tasas de supervivencia a 5 años que oscilan entre el 17% y el 58%, dependiendo de la serie. Un intervalo libre de enfermedad de más de 12 meses, la capacidad para resecar toda la enfermedad metastásica, la edad inferior a 50 años y la ausencia de recidiva local precedente resultaron ser factores pronósticos independientes en un análisis de múltiples variables de pacientes sometidos a resección de metástasis pulmonares. Sarcomas de las extremidades: recomendaciones generales ( véase fig. 6-3) 1. Los tumores de tejidos blandos que aumentan de tamaño, que miden más de 3 cm de diámetro o que están fijos según la exploración física deben evaluarse con imágenes radiográficas (ecografía, TC o RM), y debe hacerse un diagnóstico tisular con base en los hallazgos de la biopsia con aguja gruesa. 2. Evaluación de la enfermedad metastásica una vez establecido el diagnóstico de sarcoma: RxTx para las lesiones de grado bajo o intermedio y tumores T1, así como TC de tórax para los tumores de grado alto o T2. 3. Una resección local amplia con márgenes de 2 cm es el tratamiento adecuado para las lesiones de bajo grado y los tumores T1 si se pueden resecar ampliamente. 4. La RT desempeña un papel fundamental en el tratamiento de los tumores de grados intermedio y alto.

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