Feig.Manual MD Anderson_7ed

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Capítulo 6 / Sarcoma de tejidos blandos y huesos

potencia suficiente, lo que impide extraer conclusiones definitivas, no logró mostrar un beneficio en la supervivencia de los pacientes que recibieron quimioterapia preoperatoria; las tasas de SG a 5 años fueron del 64% en el grupo de tratamiento local solo y del 65% en el grupo de quimioterapia ( p = 0.22). Se realizó un análisis de cohortes de las bases de datos combinadas del MDACC y el MSKCC, con la evaluación de la eficacia de la quimioterapia en el tratamiento de sarcomas de tejidos blandos de alto grado. Se revisaron los datos de 674 pacientes con sarcomas de las extremidades en estadio III que recibieron quimioterapia pre- o postoperatoria basada en la doxorrubicina para determinar sus resultados (supervivencia específica de la enfermedad a 5 años, así como tasas de recidivas locales y a distancia a 5 años). La tasa de supervivencia específica de la enfermedad a 5 años fue del 61%, y la probabilidad de recidivas locales y a distancia a 5 años fue del 83% y el 56%, respectivamente. Una conclusión importante de este estudio fue que los beneficios clínicos de la quimioterapia basada en la doxorrubicina en pacientes con sarcomas de las extremidades de alto riesgo no se mantuvieron más allá de 1 año tras el tratamiento. A continuación, los investigadores compararon su estudio con el de la Sarcoma Meta-Analysis Collaboration e hicieron las siguientes observaciones. En primer lugar, la población de pacientes del Sarcoma Meta-Analysis Collaboration era más heterogénea que la del estudio de cohortes, pues incluía pacientes con sarcomas tanto primarios como recidivantes de las extremidades y que no eran de las extremidades. En segundo lugar, también había menos variables no controladas en el estudio de cohortes. Con base en estos resultados, los autores instaron a la cautela a la hora de revisar estudios de regímenes quimioterápicos con un seguimiento a corto plazo y concluyeron que sigue sin haber un consenso en cuanto a la función de la quimioterapia en pacientes con sarcomas de tejidos blandos localizados de alto riesgo. Al igual que ocurre con los resultados, es probable que las tasas de respuesta a la quimioterapia estén relacionadas con el subtipo histológico. Ciertos subtipos de sarcoma han mostrado ser más quimiosensibles, como el sarcoma sino vial. Eilber y cols. informaron una revisión retrospectiva de datos recopilados prospectivamente de 101 pacientes con sarcoma sinovial de las extremidades T2b sometidos a resección quirúrgica. El 67% de los pacientes recibieron terapia basada en la ifosfamida (85% en el preoperatorio), lo que se asoció a una mejor supervivencia específica de la enferme dad (4 años, 88% frente al 67%; p = 0.01). El mismo grupo también informó un estudio retrospectivo de 245 pacientes con liposarcomas de las extremidades de alto grado T2 sometidos a resección quirúrgica. Casi la mitad (49%) de los pacien tes presentaban un liposarcoma mixoide o de células redondas, el 40% un pleomorfo y el 11% un desdiferenciado. El 60% de los pacientes recibieron quimioterapia pre- o postoperatoria (basada en la doxorrubicina [34%] o la ifosfamida [26%]). Se observó que la quimioterapia basada en la ifosfamida se asociaba a una mejor supervivencia (supervivencia específica de la enfermedad a 5 años del 92% frente al 65%; p < 0.001), al contrario de la basada en la doxorrubicina. En un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado de fase III, Gronchi y cols. evaluaron la quimioterapia neo adyuvante adaptada al subtipo histológico para pacientes con sarcomas de tejidos blandos localizados de alto riesgo de cinco subtipos histológicos: leiomiosarcoma, TMVNP, liposarcoma mixoide, sarcoma sinovial y SPI. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir epirrubicina más ifosfamida o una quimioterapia adaptada a su subtipo his tológico (gemcitabina y dacarbazina para el leiomiosarcoma, etopósido e ifosfamida para el TMVNP, trabectedina para el liposarcoma mixoide, ifosfamida para el sarcoma sinovial y gemcitabina y docetaxel para el SPI). No se mostró ningún beneficio de la quimioterapia adaptada al subtipo histológico sobre el régimen de quimioterapia estándar. De hecho, se observó una diferencia significativa en la supervivencia libre de enfermedad y la SG a los 3 años a favor de la quimio terapia estándar frente a los grupos de quimioterapia adaptada al subtipo histológico, lo que muestra que aún queda trabajo por hacer para determinar el régimen de quimioterapia óptimo para pacientes con enfermedad localizada. En el MDACC, los autores preferimos el abordaje preoperatorio basándonos en los datos disponibles y en las ven tajas teóricas antes descritas. Nuestro algoritmo de tratamiento estándar se describe en la figura 6-3. A menudo utiliza mos quimioterapia preoperatoria seguida de RT en pacientes con tumores grandes (T2) de alto grado. Deben realizarse más estudios para determinar el beneficio en términos de supervivencia de este abordaje y definir el régimen más eficaz. Terapia de perfusión de una extremidad aislada

Aunque el rescate de la extremidad es posible en la mayoría de los pacientes con sarcomas de tejidos blandos, no lo es en el 5%. La terapia regional de perfusión de una extremidad aislada (PEA) o infusión de una extremidad aislada (IEA) se ha evaluado en pacientes con sarcoma avanzado para la conservación de la extremidad. Una de las series más amplias de los Países Bajos utilizó la PEA con el factor de necrosis tumoral α (TNF- α , tumor necrosis factor - α ) y el melfalán en 217 pacientes con sarcomas de tejidos blandos. La tasa de respuesta informada fue del 75% y la tasa de rescate de las extremidades fue del 87%. La IEA como método alternativo de quimioterapia regional parece igualmente eficaz. La Sydney Melanoma Unit informó una tasa de respuesta del 90% en 21 pacientes con sarcoma que usaron la IEA, incluido un 65% de pacientes con una respuesta completa; sin embargo, la tasa de recidivas en este estudio, con una mediana de seguimiento de solo 28 meses, fue del 42%. Es importante señalar que estos estudios incluían la infusión del TNF- α , que no está disponible en los Estados Unidos. En el MDACC, los autores hemos utilizado la PEA y la IEA en pacientes con sarcomas de las extremidades localmente avanzados que tienen la amputación como única opción terapéutica. Aunque hemos observado tasas de respuesta similares a las observadas en los estudios antes mencionados, estas respuestas no resultaron ser duraderas, con una tasa significativa de recidivas locales tempranas. Es posible que la falta de disponi bilidad del TNF- α contribuyera a esta rápida tasa de recidivas; por lo tanto, no ofrecemos esta alternativa como opción Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.