Feig.Manual MD Anderson_7ed

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Capítulo 6 / Sarcoma de tejidos blandos y huesos

De ahí que el papel de la quimioterapia postoperatoria en el tratamiento de los sarcomas de tejidos blandos haya sido controvertido. El primer ensayo aleatorizado de quimioterapia postoperatoria para estas neoplasias se efectuó en el MDACC en 1973 y mostró una mejoría de la supervivencia libre de enfermedad en la cohorte de quimioterapia. Desde entonces, se han hecho múltiples ensayos aleatorizados con resultados contradictorios, lo que condujo a un metaanálisis formal realizado por la Sarcoma Meta-Analysis Collaboration en 1997. Este grupo analizó los datos de 1568 pacientes en 14 ensayos de quimioterapia postoperatoria basada en la doxorrubicina para determinar el efecto de la quimioterapia postoperatoria en sarcomas de tejidos blandos localizados y resecables. En este ensayo, con una mediana de seguimiento de 9.4 años, la quimioterapia basada en la doxorrubicina mostró una tendencia hacia la mejoría de la SG en el grupo de terapia postoperatoria (HR de muerte: 0.89; IC del 95%: 0.76-1.03; p = 0.12). Esto condujo a un metaanálisis posterior en el 2008 de los ensayos aleatorizados de quimioterapias postoperatorias basadas en la doxorrubicina en pacientes con sarco mas de tejidos blandos resecables. Los resultados del análisis de los datos de 18 ensayos, que incluyeron a 1953 pacientes, mostraron que el uso de este fármaco combinado con la ifosfamida se asoció a una mejoría de la SG (cociente de posibi lidades [OR, odds ratio ]: 0.56; IC del 95%: 0.36-0.85; p = 0,01), con una reducción del riesgo absoluto del 11% (41% frente al 30%) (tabla 6-3). Con base en estos análisis, en general se recomienda un régimen quimioterápico que incluya la ifosfamida. Sin embargo, el uso de la quimioterapia postoperatoria para los sarcomas de tejidos blandos resecables sigue siendo controvertido. El metaanálisis mencionado no incluyó los dos mayores ensayos aleatorizados más recientes hechos por la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Estos estudios probaron regí menes que contenían doxorrubicina/ifosfamida. El análisis conjunto de un total de 819 pacientes de estos dos estudios mostró que la quimioterapia postoperatoria se asociaba a una mejor supervivencia sin recidiva (HR: 0.74; IC del 95%: 0.6-0.92; p = 0.006), pero no a la SG. Quimioterapia preoperatoria Las posibles ventajas de la quimioterapia preoperatoria frente a la postoperatoria incluyen la reducción del tumor (que puede permitir una resección más limitada), el tratamiento temprano de posibles micrometástasis, la selección de pacientes para la cirugía en casos con tumores resecables limítrofes o tumores con metástasis dudosas y, más impor tante aún, la evaluación in vivo de la eficacia del tratamiento. Dado que solo el 30% al 50% de los pacientes responden a los regímenes quimioterápicos estándar, un abordaje preoperatorio permite al oncólogo identificar a los pacientes que responden a regímenes específicos, como se muestra radiográfica y anatomopatológicamente. Los pacientes que res ponden al tratamiento después de 4 a 6 ciclos de quimioterapia son sometidos posteriormente a cirugía, a menudo tras RT preoperatoria. Tras la cirugía, los pacientes que no respondieron a ciclos cortos de quimioterapia preoperatoria pue den ser considerados para no recibir quimioterapia postoperatoria o para el uso de diferentes fármacos quimioterápicos. En la actualidad, no se dispone de datos procedentes de estudios controlados aleatorizados de fase III para definir el papel de la quimioterapia preoperatoria en el tratamiento de los sarcomas de tejidos blandos. Un análisis retros pectivo de 356 pacientes con sarcomas de tejidos blandos de las extremidades de alto grado realizado en el MSKCC mostró que la quimioterapia preoperatoria (doxorrubicina más ifosfamida) mejoraba la supervivencia específica de la enfermedad en comparación con la supervivencia en la cohorte de cirugía sola (HR: 0.52; IC del 95%: 0.3-0.92; p = 0.02) tras la estratificación por tamaño, tipo histológico y edad. Los autores concluyeron que la quimioterapia preoperatoria es beneficiosa en pacientes con sarcomas de tejidos blandos de las extremidades de alto grado mayores de 10 cm. El grupo de la EORTC llevó a cabo un estudio de fase II en el que se asignó aleatoriamente a 150 pacientes con sarcomas de tejidos blandos de alto riesgo (el 80% de los cuales estaban ubicados en las extremidades) a un grupo de quimiote rapia preoperatoria (doxorrubicina más ifosfamida en tres ciclos) frente a un grupo de tratamiento local solo. La RT postoperatoria se indicó en función del estado de los márgenes ( < 1 cm) independientemente del grupo del estudio; el 46% del grupo de quimioterapia y el 54% del grupo de tratamiento local solo recibieron RT. Este estudio se cerró antes de su ampliación a un ensayo de fase III debido a su bajo número de inscripciones. Aunque el estudio carecía de

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6-3 TA B L A

Metaanálisis de la quimioterapia adyuvante para tratar el sarcoma de tejidos blandos

Reducción absoluta del riesgo (%)

Número de ensayos

Número de pacientes

Cociente de posibilidades (IC del 95%)

Resultados

Valor de p

Recidiva local

17 18 18 18

1 700 1 747 1 747 1 953

0.73 (0.56-0.94) 0.69 (0.56-0.86) 0.67 (0.56-0.82) 0.77 (0.64-0.93)

0.02

3 9

Recidiva a distancia

0.001

Recidiva global

0.0001

10

Supervivencia global (todos los regímenes) Supervivencia global (a base de doxorrubicina + ifosfamida)

0.01

6

5

414

0.56 (0.36-0.85)

0.01

11

Datos de la Sarcoma Meta-Analysis Collaboration, 2008.