Errores comunes en Medicina de urgencias - Mattu

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Neurología

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¡No olvidar las causas atípicas del estado epiléptico!

R. James Salway, MD

La definición de estado epiléptico ha evolucionado a medida que han aumentado los conocimientos sobre sus secuelas potenciales. Antes de explorar las diferentes causas del estado epiléptico convul- sivo generalizado, es importante analizar primero esta definición cambiante. Antes definido como actividad convulsiva que dura más de 30 min, la mayoría de las organizaciones y los estudios ahora definen el estado epiléptico convulsivo generalizado como dos convulsiones o más sin regresar a valores iniciales neurológicos O cualquier convulsión que dura más de 5 min. Esta definición actualizada refleja un nuevo reconocimiento de la mayor morbilidad y mortalidad relacionadas con una actividad convulsiva prolongada. Algunos estudios han mostrado una mortalidad a 30 días en adultos con estado epiléptico convulsivo generalizado de 19 a 27%. Es importante mencionar que la mortalidad ha mostrado correlacionarse directamente con la duración de la convulsión. Estos hechos subrayan la importancia de identificar con rapidez la etiología subyacente de este trastorno. Si bien la falta de cumplimiento con los medicamentos en los pacientes con convulsiones conocidas sigue siendo la causa subyacente más probable de estado epiléptico convulsivo gene- ralizado, hasta 50% de los pacientes con este trastorno no tiene antecedentes convulsivos previos . Esto significa que deben considerarse otras causas del estado epiléptico convulsivo generalizado al enfrentarse a convulsiones que son resistentes al tratamiento estándar. La forma más fácil de abordar estas causas atípicas del estado epiléptico es dividirlas en categorías amplias: infecciosas, metabólicas, relacionadas con sustancias y otras. Las consideraciones diagnósticas y de trata- miento para cada una de estas categorías se enlistan en la Tabla 198-1 . Las etiologías infecciosas como la meningitis y la encefalitis pueden causar estado epilép- tico convulsivo generalizado. La fiebre y la infección se han citado como la causa más frecuente de convulsiones en niños. La tomografía computarizada del cráneo y la punción lumbar (¡una vez que el paciente ha dejado de convulsionarse!) pueden ser necesarias para descartar una infec- ción del sistema nervioso central, en especial en un adulto con fiebre no diferenciada. Las alteraciones metabólicas con frecuencia son la causa del estado epiléptico convulsivo generalizado. La hipoglucemia es una de las etiologías más habitual y fácil de diagnosticar. Puede ocurrir actividad convulsiva cuando la glucemia está por debajo de 45 mg/dL. Debe realizarse una prueba de glucosa rápida a la cabecera tan a la brevedad. La hiponatriemia y la hipernatriemia son desajustes metabólicos frecuentes que pueden conducir a este trastorno. Una concentración de sodio < 120 o > 160 mEq/L alerta sobre el diagnóstico. A menudo ocurren hipocalciemia, hipopo- tasiemia e hipomagnesiemia al mismo tiempo, y deben tratarse de forma simultánea. Muchas sustancias pueden causar estado epiléptico convulsivo generalizado y la lista es muy amplia para analizarla por completo en esta obra. Los principales responsables que no deben pasarse por alto incluyen isoniacida (INH), antidepresivos (en especial antidepresivos tricíclicos, que están reapareciendo) y litio. La intoxicación con metanfetaminas y la abstinencia de alcohol también se enlistan en el diagnóstico diferencial. Por último, hay muchas “otras” causas de estado epiléptico convulsivo generalizado. En muje- res jóvenes (y posiblemente embarazadas) con convulsiones debe considerarse eclampsia, incluso en el periodo posparto, ya que un número importante de casos ocurre en las semanas que siguen al parto. Además, los traumatismos, accidentes vasculares cerebrales, neoplasias y enfermedades degenerativas del sistema nervioso central completan la lista de “otras” causas que deben considerarse. AMPLE