Errores comunes en Medicina de urgencias - Mattu

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Capítulo 188

deben reconocerse. Esto incluye una mayor exposición a la radiación ionizante, exposición al contraste con posibles reacciones y, quizá lo más importante, el diagnóstico de aneurismas incidentales (asinto- máticos). La prevalencia de aneurismas en la población general es bastante elevada (~3%), en tanto que la incidencia de hemorragia subaracnoidea es muy baja (0.01%). Por lo tanto, una mayoría de los aneurismas detectados en la angiografía con tomografía es incidental ; conllevan un riesgo bajo o ausente de rotura. Simplemente identificar estos aneurismas “inocentes” puede representar un riesgo potencial para el paciente en el futuro en la forma de una consulta neuroquirúrgica innecesaria, más imágenes y el potencial de reparación invasiva o quirúrgica innecesaria. Aunque obtener una angiografía con tomografía puede a la larga ser una labor menos intensiva en la sala de urgencias y tentadora por evitar la necesidad de realizar una punción lumbar, hay que apreciar su daño potencial. La angiografía con resonancia magnética es otra modalidad diagnóstica que está cada vez más disponible en la sala de urgencias.Aunque la calidad de la imagen puede ofrecer una mayor capacidad para evaluar otras causas potenciales de cefalea, existen los mismos riesgos y limitaciones inherentes que se comentaron antes para la angiografía con tomografía, es decir la identificación de un aneurisma incidental. Tanto la angiografía con resonancia como con tomografía pueden ser herramientas diag- nósticas valiosas para el neurocirujano una vez que se ha diagnosticado una hemorragia subaracnoidea mediante tomografía sin contraste o punción lumbar; sin embargo, ninguna se recomienda de forma sistemática para la evaluación inicial de una cefalea. A la fecha, tanto las guías de la American Heart Association (AHA) sobre el manejo de la hemo- rragia subaracnoidea como las políticas clínicas delAmerican College of Emergency Physicians (ACEP) sobre la evaluación y el manejo de la cefalea aguda promueven la realización de una tomografía com- putarizada sin contraste seguida por una punción lumbar para la evaluación inicial de la sospecha de hemorragia subaracnoidea. Aunque hoy se cuenta con nuevas modalidades diagnósticas, es importante estar al tanto de los posibles obstáculos que aquí se analizan si se pretende alejarse de las guías publicadas. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: Prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d4277. AMPLE PUNTOS CLAVE ■■ Las guías siguen recomendando la combinación de tomografía sin contraste del crá- neo seguida por punción lumbar para descartar de manera adecuada una hemorragia subaracnoidea. ■■ Una tomografía del cráneo sin contraste puede descartar una hemorragia subaracnoidea cuando se obtiene en un lapso de 6 h del inicio de la cefalea. ■■ La angiografía con tomografía computarizada y la resonancia magnética no se reco- miendan como parte de los estudios sistemáticos iniciales dado que pueden exponer al paciente a riesgos innecesarios. Lecturas recomendadas Backes D, Rinkel GJ, Kemperman H, et al. Time-dependent test characteristics of head computed tomography in patients suspected of nontraumatic subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2012;43(8):2115–2119. Edlow JA. What are the unintended consequences of changing the diagnostic paradigm for sub- arachnoid hemorrhage after brain computed tomography to computed tomographic angiogra- phy in place of lumbar puncture? Acad Emerg Med. 2010;17(9):991–995; discussion 996–997. Edlow JA, Malek AM, Ogilvy CS. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Update for emer- gency physicians [Review]. J Emerg Med. 2008;34(3):237–251. Perry JJ, Spacek A, Forbes M, et al. Is the combination of negative computed tomography result and negative lumbar puncture result sufficient to rule out subarachnoid hemor- rhage? Ann Emerg Med. 2008;51(6):707–713.