Errores comunes en Medicina de urgencias - Mattu

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Neurología

Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504–3510. Martin-Schild S, Albright KC, Tanksley J, et al. Zero on the NIHSS does not equal the absence of stroke. Ann Emerg Med. 2011;57(1):42–45. Sarraj A, Medrek S, Albright K, et al. Posterior circulation stroke is associated with prolonged door-to-needle time. Int J Stroke. 2015;10(5):672–678.

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Entender la utilidad y limitaciones de las imágenes diagnósticas en la hemorragia subaracnoidea no traumática

Manuel R. Montano, MD

Cada año, la cefalea es el síntoma principal para el 3% de los pacientes en la sala de urgencias. Solo 1% de ellos se diagnostica a la larga con una hemorragia subaracnoidea no traumática El diagnós- tico de hemorragia subaracnoidea es un reto, pero resulta esencial en la sala de urgencias dado que la enfermedad es potencialmente catastrófica si no se identifica con precisión. El primer día de la enfermedad, los pacientes con hemorragia subaracnoidea no traumática tienen una mortalidad del 12%. Esto aumenta a una sorprendente mortalidad del 40%para el primer mes después del evento. Para asegurar un diagnóstico apropiado de esta enfermedad que pone en riesgo la vida, deben entenderse la utilidad y las limitaciones de las diversas modalidades de diagnóstico con imágenes que se emplean en la actualidad en el paciente en quien se sospecha hemorragia subaracnoidea. Por fortuna, la combinación de una tomografía del cráneo sin contraste negativa seguida de una punción lumbar negativa descarta una hemorragia subaracnoidea. La sangre subarac- noidea que se observa en la tomografía o en una muestra de líquido cefalorraquídeo ya sea con eritrocitos que no se aclaran o con xantocromía es muy sugerente de hemorragia subaracnoidea. La tomografía sin contraste tiene una elevada sensibilidad para descartar una hemorragia suba- racnoidea cuando se obtiene muy al inicio del evento, pero esta disminuye rápidamente con el tiempo. Un par de estudios controlados recientes aleatorios encontró una sensibilidad ~ 100% para descartar hemorragia subaracnoidea con solo una tomografía sin contraste negativa del cráneo; sin embargo, es importante que se cumpla con los siguientes criterios: (1) la cefalea claramente tiene que haber iniciado < 6 h antes, (2) la tomografía debe obtenerse al menos con un escáner multidetector de 3.ª generación y (3) la lectura la finalizó un radiólogo adjunto (ya sea un neurorradiólogo o un radiólogo general con exposición sistemática a tomografías del cráneo).También debe apreciarse que estos datos solo se aplican a pacientes con síntoma principal de cefalea. Los autores de estos estudios sugieren que una tomografía del cráneo sin contraste puede ser suficiente para descartar una hemorragia subaracnoidea cuando se obtiene en un lapso de 6 h de que inicia la cefalea. Sin embargo, la realización de una tomografía del cráneo sin contraste después de 6 h seguirá necesitando de una punción lumbar. En fechas recientes, algunos médicos han promovido el uso de la angiografía con tomografía computarizada en lugar del abordaje tradicional con tomografía sin contraste/punción lumbar. La angiografía con tomografía claramente tiene ciertas características favorables para apoyar su empleo: es rápida, fácil de obtener y mínimamente invasiva. Además, la angiografía con tomografía puede ser bastante sensible para descartar aneurismas > 3 mm. Sin embargo, la estrategia de utilizar angiogra- fía con tomografía en lugar de tomografía y punción lumbar enfrenta ciertos posibles obstáculos que AMPLE