Errores comunes en Medicina de urgencias - Mattu

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Capítulo 187

incidencia de accidente vascular cerebral isquémico agudo aumente de forma drástica a lo largo de los siguientes 15 años. Por ello, es importante permanecer atento al trabajar con pacientes con estos factores de riesgo y reconocer los síntomas que puedan no ajustarse a un cuadro clásico de acci- dente vascular cerebral. Los síntomas de un accidente vascular cerebral de la circulación posterior incluyen vértigo, desequilibrio, déficit sensorial o motor unilateral, visión doble, náusea, vómito y cefalea. Los síntomas bulbares como disfagia, disfonía y disartria también pueden ocurrir tanto con oclusiones arteriales vertebrales como basilares. Un estudio encontró que la presentación más fre- cuente del accidente vascular cerebral posterior era con náusea, vómito y ataxia troncal. ¡Recuerde que ninguno de estos datos se registra en la escala de accidente vascular cerebral de los NIH! En un paciente con factores de riesgo y los síntomas antes mencionados está justificado realizar una evaluación neurológica que incluya una exploración completa de los nervios craneales. Además de la valoración sistemática para debilidad motora y sensorial, todos los enfermos también deben ana- lizarse de manera específica en busca de signos de ataxia de las extremidades y disfunción cerebelosa. Las pruebas para la ataxia de las extremidades incluyen investigar dismetría por medio de la prueba del dedo a la nariz o talón a pantorrilla, además de una evaluación para disdiadococinesia mediante movimientos alternantes rápidos de las manos. Un componente importante y que a menudo se deja de lado del examen neurológico es la ambulación para determinar si hay ataxia troncal. La evidencia de una marcha de base amplia o inestable puede ser el único dato neurológico anormal del paciente. Las pruebas oculares deben incluir una verificación en busca de nistagmo, evaluación de la mirada y un examen confrontacional de los campos para detectar signos de hemianopsia homónima. En pacientes con vértigo aislado, al incluir una prueba de impulso cefálico, evaluar si hay nistagmo bidireccional o vertical (p. ej., central) y una prueba ocular de inclinación; unmédico experimentado puede tener una sensibilidad y especificidad de > 95%para identificar un accidente vascular cerebral de la circulación posterior. Esta combinación de maniobras se conoce como HINTS (véase también el Capítulo 185). Los pacientes con accidentes vasculares cerebrales de la circulación posterior experimen- tan de forma sistemática retrasos en la atención cuando se comparan con accidentes vasculares cerebrales de la circulación anterior. Esto se aplica tanto a la evaluación por un neurólogo y, cuando es apropiado, a la administración de tratamiento fibrinolítico. Como resultado, es impor- tante que los pacientes que se presentan con síntomas vagos pero con factores de riesgo signifi- cativos se evalúen con detalle. Una exploración neurológica detallada, con especial atención a los nervios craneales, pruebas de ataxia de las extremidades, evaluación de la marcha, y el examen HINTS pueden ayudar a reducir los retrasos en el diagnóstico. En relación con la presentación del caso anterior, el profesional debió haber pedido a la paciente que caminara antes de entregarle los documentos para el alta. ¡Y por favor, no olvide leer las notas de enfermería! Lecturas recomendadas Datar S, Rabinstein AA. Cerebellar infarction. Neurol Clin. 2014;32(4):979–991. Goldberg C, Topp S, Hopkins C. The locked-in syndrome: Posterior stroke in the ED. Am J Emerg Med. 2013;31(8):1294.e1–e3. AMPLE PUNTOS CLAVE ■■ Estar atento a factores de riesgo de accidente vascular cerebral y considerar una explo- ración neurológica extendida en estos pacientes, teniendo en mente que cerca del 20% de todos los accidentes vasculares cerebrales isquémicos es posterior. ■■ La náusea, el vómito y los déficits neurológicos sutiles hacen sospechar un accidente vascular cerebral de la circulación posterior. ■■ La exploración física debe incluir una exploración neurológica completa que com- prende buscar dismetría, disdiadococinesia y valoración de la marcha.