Errores comunes en Medicina de urgencias - Mattu

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Neurología

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Accidente vascular cerebral isquémico de la circulación posterior: si no lo toma en cuenta, lo pasará por alto

Craig Torres-Ness, MD, MPH

Usted entra a la habitación de una paciente con múltiples síntomas principales que incluyen náusea, vómito y mareo ocasional al caminar. Este último síntoma de mareo aparece en las notas de enfermería, pero no sale al tema en la entrevista. Valora a la paciente con detalle, empleando un amplio diferencial para náusea y vómito y determina que tiene una exploración abdominal benigna, tiene heces pardas en la ampolla rectal y tolera el agua y las galletas saladas. Descarta cualquier causa abdominal quirúrgica de este cuadro, lo califica como gastritis viral y rápidamente procede a la disposición de la paciente. Pero al verla retirarse de la sala de urgencias, observa que tiene dificultades para caminar y que su marcha es ligeramente amplia. ¿Fue correcto su diagnós- tico? ¿Descartó todas las causas de urgencia de esta presentación? Si no consideró un accidente vascular cerebral de la circulación posterior, lo puede haber pasado por alto. Como dice el viejo adagio, no puede diagnosticar lo que no aparece en su diagnóstico diferencial. El accidente vascular cerebral isquémico se define como una oclusión aguda de los vasos intracraneales que provoca un menor flujo sanguíneo al área irrigada por dichos vasos. Cuando el flujo sanguíneo cerebral cae a cero, ocurre un infarto del parénquima cerebral en un lapso de 4 a 10 min. La mayoría de estos accidentes vasculares cerebrales incluye las arterias carótidas internas y sus ramas. Dependiendo del tamaño del infarto y de la duración de la oclusión, estos pacientes se presentan de forma típica: debilidad unilateral, caída facial y afasia. Algunas herramientas útiles, como la escala de accidente vascular cerebral de los National Institutes of Health (NIH), se han desarrollado para ayudar a identificar estos eventos cerebrovasculares. Aunque la mayoría de los accidentes vasculares cerebrales isquémicos ocurre en la circulación anterior, ~10 a 20% tiene lugar en sentido posterior, lo que hace necesario estar familiarizado con los síntomas del accidente vascular cerebral de la circulación posterior. La oclusión aguda de la circulación posterior, que surge del sistema vertebrobasilar más allá de la arteria subclavia, se presenta de manera mucho menos típica y rara vez con un solo síntoma. Como resultado de ello, los accidentes vasculares cerebrales que afectan la circulación posterior pueden pasarse por alto cuando no se incluyen en el diagnóstico diferencial del médico. El costo de pasar por alto un accidente vascular cerebral de este tipo puede ser catastrófico para el paciente. El edema cerebral por un accidente vascular cerebral en la fosa posterior puede conducir rápidamente a hidrocefalia obstructiva, herniación y la muerte. Los accidentes vasculares cerebrales aumentan con la edad, el género masculino, la enfer- medad aterosclerótica, la fibrilación auricular, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol. De modo adicional, debido a que la población está envejeciendo en Estados Unidos, se espera que la AMPLE