Errores comunes en Medicina de urgencias - Mattu

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Neurología

sentarse con síndrome de accidente vascular cerebral de la circulación posterior (p. ej., nervio craneal, datos del tracto cerebeloso y largo). La disección de la arteria cervical se considera uno de los grandes simuladores en la sala de urgencias debido a su presentación variable. Dado que la mayoría de los pacientes con disección de la arteria cervical no se presenta con datos neurológicos impactantes, son frecuentes los retra- sos importantes en el diagnóstico. Los síntomas inespecíficos en pacientes con disección de la arteria carótida incluyen dolor cervical anterolateral, dolor facial y cefalea. En la disección de la arteria vertebral, los pacientes suelen presentarse con dolor cervical posterior o cefalea occipital. En ausencia de un accidente vascular cerebral relacionado, es fácil pasar por alto a un paciente con cefalea aislada, dolor facial o dolor cervical. Disección de la arteria carótida Primero deben analizarse las presentaciones más fácilmente discernibles de disección de la arte- ria cervical, aquellas que muestran datos tanto de dolor como de síntomas neurológicos. Como ya se mencionó, la combinación de déficits neurológicos focales específicos de la arteria carótida junto con dolor cervical (en 25 a 50% de los pacientes), dolor facial (50%) o cefalea (44 a 69%) deben alertar al médico sobre el diagnóstico de disección de la arteria carótida. El dolor cervi- cal en la disección de la arteria carótida tiende a ser ipsolateral y se ubica en la región cervical anterolateral superior, en tanto que el dolor facial se localiza más a menudo en la región or- bital. La cefalea puede ser frontal, frontal-temporal, frontal-parietal o rara vez ocurre como cefalalgia posterior. La cefalea es más a menudo gradual y pulsante pero también puede presen- tarse como repentina e intensa en un inicio. La siguientes combinaciones de dolor y síntomas neurológicos deben despertar la sospecha inmediata de disección de la carótida: ■■ Dolor + isquemia cerebral anterior ■■ Dolor + síndrome de Horner parcial o completo ■■ Dolor + parálisis de nervios craneales ■■ Dolor + acúfenos pulsátiles La tríada clásica descrita para la disección de la arteria carótida de cefalea, accidente vascu­ lar cerebral anterior y síndrome de Horner está presente en solo 8% de los casos. Los déficits neurológicos más frecuentes en estos pacientes son defectos isquémicos retinianos o cerebrales anteriores que se informan en 50 a 95% de los pacientes. La amaurosis fugaz, o pérdida de la visión monocular transitoria, ocurre en ~3% de los pacientes con disección de la arteria carótida y por lo general precede al infarto cerebral. La disección de la pared arterial también puede conducir a compromiso de las fibras simpáticas ascendentes, lo que causa síndrome de Horner completo o parcial y puede identificarse hasta en la mitad de los pacientes. Las parálisis del nervio craneal ocurren en cerca del 12% de los pacientes, siendo el nervio hipogloso (XII) el que se ve afectado con mayor frecuencia. La disgeusia aislada, aunque rara, puede ser sumamente sugerente de disección de la arteria carótida. También pueden presentarse al mismo tiempo múl- tiples datos del nervio craneal. Por último, se han informado acúfenos pulsátiles y en ocasiones a la exploración puede escucharse un soplo cervical. Disección de la arteria vertebral Cuando evalúa una posible disección de la arteria vertebral, el médico debe considerar una conste- lación muy diferente de dolor y síntomas neurológicos que lo descrito en las arterias carótidas. El dolor de cabeza y del cuello es posterior, al igual que los signos neurológicos acompañantes. Los déficits neurológicos por dilatación aneurismática compresiva pueden presentarse como debilidad radicular unilateral en la distribución de C5-C6. Los déficits de la circulación posterior pueden incluir ataxia, diplopía, disartria, síndrome de enclaustramiento y síndrome medular lateral. AMPLE