Errores comunes en Medicina de urgencias - Mattu

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Neurología

reflejo vestibuloocular tiene mediación periférica, las anormalidades en la prueba de impulso cefá- lico sugieren una lesión periférica y por tanto un resultado positivo es en realidad favorable. Cuando se utiliza de manera apropiada, la exploración HINTS puede ser una herramienta poderosa para complementar la evaluación clínica sistemática a la cabecera en el paciente con vértigo. La maniobra de Dix-Hallpike es una prueba de uso amplio en la exploración clínica del paciente con vértigo. En términos generales, una maniobra de Dix-Hallpike positiva, cuando se realiza e inter- preta correctamente, sugiere vértigo posicional paroxístico benigno. Sin embargo, esto también puede ser un falso tranquilizante, dado que los cambios posicionales de la maniobra de Dix-Hallpike pue- den empeorar el vértigo y el nistagmo incluso en el síndrome vestibular agudo, que también puede lateralizarse hasta cierto punto. Cuando se realiza en pacientes mal seleccionados –es decir, pacientes de edad avanzada, frágiles o aquellos con presentaciones que sugieren de forma inherente una etiología central, como ataxia truncal o, notablemente, vértigo continuo más que intermitente–, la maniobra de Dix-Hallpike puede conducir a un diagnóstico erróneo de vértigo posicional paroxístico benigno. En términos generales, la presencia de anormalidades auditivas –clásicamente acúfenos o hipoacusia– es típica de las lesiones periféricas. Sin embargo, es importante no excluir la presen- cia de accidente vascular cerebral solo con base en ello. Los infartos medulares suelen producir un “rugido” en el oído ipsolateral. Los accidentes vasculares cerebrales pontinos laterales, más a menudo debido a oclusión de la arteria cerebelosa inferior anterior, con frecuencia afectan los núcleos vestibulococleares, por lo que la presencia de audición desordenada por sí sola no puede excluir de modo confiable un accidente vascular cerebral. Es particularmente preocupante que, dado que el flujo sanguíneo al oído interno es proporcionado por la arteria auditiva interna, una rama de la arteria cerebelosa inferior anterior, la perfusión reducida produce rápidamente una dis- función auditiva marcada y síndrome vestibular agudo; así, la disfunción del oído interno debida a infarto del laberinto puede ser un signo temprano sensible de infarto inminente en el territorio de la arteria cerebelosa inferior anterior. Los infartos del laberinto tienen una similitud desconcertante con la presentación típica de la enfermedad de Ménière, que es un vértigo intermitente relaciona- do con acúfenos o hipoacusia. Esto subraya la importancia de considerar la edad, las comorbilida- des y otros factores de riesgo de accidente vascular cerebral en la evaluación completa del paciente con síndrome vestibular agudo. Es razonable mantener un umbral bajo para angiografía con tomo- grafía computarizada o resonancia magnética del cerebro y el cuello en pacientes seleccionados de forma apropiada, dado que la resonancia magnética (sin angiografía) del cerebro puede ser normal al inicio de la evolución de un accidente vascular cerebral o con un infarto del laberinto aislado. El cumplimiento con las bases de la evaluación del síndrome vestibular agudo puede evitar un diagnóstico erróneo de los pacientes con vértigo. Al tener en mente estos puntos –que una prueba de impulso cefálico normal puede sugerir vértigo central , que la maniobra de Dix-Hallpike puede ser anormal en el vértigo central y que el accidente vascular cerebral pontino o un infarto del laberinto pueden producir anormalidades auditivas que pueden simular enfermedad de Ménière, puede esperarse evitar pasar por alto eventos vasculares centrales devastadores cuando se presenten en la sala de urgencias. ■■ Una prueba de impulso cefálico “normal” en el contexto de síndrome vestibular agudo es preocupante –sugiere una causa central (p. ej., accidente vascular cerebral). ■■ En pacientes con un riesgo elevado de accidente vascular cerebral, no debe sentirse una falsa confianza por una maniobra de Dix-Hallpike aparentemente positiva. ■■ Las anormalidades auditivas no indican de manera confiable una causa periférica del vértigo. AMPLE PUNTOS CLAVE