Errores comunes en Medicina de urgencias - Mattu

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Capítulo 185

Tabla 185-1   Causas de síndrome vestibular agudo C entrales P eriféricas Isquemia o infarto vertebrobasilar Vértigo posicional paroxístico benigno Hemorragia cerebelosa Enfermedad de Ménière Tumor del sistema nervioso central Laberintitis Aumento de la presión intracraneal Neuritis vestibular Migraña Neuroma vestibular (schwannoma) Fístula perilinfática

macia y sobredosis). Cabe señalar que este abordaje no determina si un paciente está de hecho experimentando vértigo, en lugar de otra forma de “mareo”, como presíncope o desequilibrio. Una vez que se establece que el vértigo es en realidad el síntoma real, el enfoque cambia a descar- tar causas vasculares y otras centrales de vértigo –específicamente insuficiencia vertebrobasilar y accidente vascular cerebral. Por desgracia, la tomografía computarizada no es lo bastante sensible para descartar de forma confiable la mayoría de los diagnósticos centrales potencialmente catastróficos. Incluso las imágenes por resonancia magnética pueden ser negativas al inicio de la evolución de acci- dentes vasculares cerebrales de la circulación posteriores; por ello, es esencial que el profesional se sienta cómodo con la evaluación clínica. En la Tabla 185-2 se resume la distinción tradicional que se ha marcado entre las características clínicas de las causas centrales y periféricas de vértigo. Una nueva herramienta, la exploración “HINTS” se ha popularizado en un intento por mejorar la precisión diagnóstica en pacientes con vértigo. Busca detectar casos de accidente vascular cerebral e insuficiencia vascular que de otro modo se pasarían por alto en pacientes que se presentan con vértigo aislado. “HINTS” es una nemotecnia práctica (por sus siglas en inglés) para la clínica que significa impulso cefálico, valoración de nistagmo central (vertical o bidireccional) y prueba de inclinación mediante una prueba de “cubrir y descubrir”. Esta explo- ración, cuando la realiza un profesional experimentado y con conocimientos, parece superar a la resonancia magnética. Es fundamental estar al tanto de un posible obstáculo para HINTS: si bien la ausencia de nistagmo central y de inclinación (es decir, los datos negativos) son tranquilizadores, es una prueba de impulso cefálico normal en caso de síndrome vestibular agudo la que es gran motivo de preocu- pación para una etiología central. Esto en un principio parece contradictorio, pero debido a que el Tabla 185-2   Vértigo central frente a periférico C entral P eriférico Inicio de los síntomas Gradual, continuo Repentino, intermitente Dirección del nistagmo Vertical Horizontal Latencia del nistagmo Breve Prolongada Fatigabilidad del nistagmo No Sí Síntomas cerebelosos (diplopía, disfagia, desequilibrio) Presentes Ausentes AMPLE

Presentes

Ausentes

Signos cerebelosos (dismetría, disartria, disdiadococinecia, marcha inestable)