Errores comunes en Medicina de urgencias - Mattu

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Capítulo 184

toneal, espacio pleural, aurícula derecha, vesícula biliar o uréter) a fin de mantener una presión intracraneal normal. Desafortunadamente, hasta 50% de las derivaciones de LCR requiere revi- sión durante el primer año de colocación. Las derivaciones pueden funcionar de forma inade- cuada por infección, obstrucción, migración, fractura/desconexión o drenaje excesivo. Más de la mitad de las infecciones de la derivación ocurre en el primer mes de colocación. El mal funcionamiento de la derivación puede presentarse con síntomas de aumento de la presión intracraneal, como cefalea, náusea, vómito, letargo y estado mental alterado. Debido a los sitios de drenaje distal de las derivaciones de LCR, los pacientes también pueden presentarse con dolor abdominal, disnea y síntomas específicos de infección o perforación distal. La fiebre puede acompañar infecciones de derivación de LCR, pero los patógenos típicos tienen una baja virulencia y suelen causar infecciones indoloras, sin fiebre o cambios neurológicos. Los síntomas iniciales pueden ser vagos y es importante detectar problemas con las derivaciones de LCR antes de que se eleve la presión intracraneal o avance la infección de la derivación. El diagnóstico de mal funcionamiento e infección de la derivación de LCR requiere un grado elevado de sospecha clínica debido a que las imágenes y los datos de laboratorio pueden ser falsos negativos o equívocos. La infección temprana con flora cutánea es la causa más fre- cuente de infección de una derivación del sistema nervioso central. Para evaluar la infección de la derivación, debe muestrearse el líquido ventricular directamente de la misma, dado que la punción lumbar no es sensible para detectar infección de la derivación. Aunque la leucocitosis (leucocitos > 100/mm 3 ) y los neutrófilos elevados (neutrófilos > 10%) en el líquido ventricular son específicos para infección de la derivación, estos datos pueden estar ausentes hasta en 20% de las infecciones de las derivaciones en las que hay cultivos positivos. De igual modo, la tinción de Gram negativa del líquido ventricular no descarta infección. Es importante entender las limitaciones del análisis del líquido de derivación debido a que, si no se reconoce, la infección de la derivación puede evolucionar hasta causar insuficiencia de la derivación, ventriculitis o encefalitis, todas las cuales se acompañan de una elevada morbilidad y mortalidad. Las radiografías para la detección de mal funcionamiento de la derivación incluyen una serie de placas simples de la derivación y una tomografía o una resonancia magnética de la cabeza. La utilidad de una serie de la derivación en la sala de urgencias es cuestionable, con una sensibilidad de solo 11 a 30% para detectar fallas de la derivación que requieren revisión quirúrgica.Varios estudios también han observado que en presencia de una tomografía craneal normal, una serie de la derivación cambió la decisión de realizar la cirugía en 1%de los casos. Sin embargo, la serie de la derivación puede ser valiosa en la evaluación temprana de la desconexión de la derivación, su acodamiento o migración. Se usa la tomografía o la resonancia craneal en combinación con series de la derivación para observar la apariencia de los ventrículos. Los niños con derivaciones de LCR suelen tener una tomografía o una resonancia con apariencia anormal al inicio, de modo que los estudios deben compararse con imágenes previas. El tamaño ventricular tiende a disminuir tras la colocación de la derivación de LCR y se estabiliza para los 12 meses, por lo que cualquier aumento de tamaño del ventrículo en comparación con un estudio previo probablemente sea anormal. La resonancia del cerebro es una alternativa aceptable a la tomografía y debe usarse cuando esté disponible para reducir la exposición a radiación ionizante. Sin embargo, algunas derivacio- nes de LCR emplean un mecanismo magnético para controlar el drenaje de LCR y la resonancia puede alterar el ajuste de la presión de la válvula de derivación; es importante saber qué tipo de derivación tiene el paciente o involucrar a un neurocirujano antes de realizar una resonancia. Al igual que con el análisis de líquido ventricular para detectar una infección de la derivación, las imágenes para detectar el mal funcionamiento de la derivación no son lo bastante sensibles para des- cartar una patología de la misma. Incluso cuando se realizan en conjunto, las series de la derivación y la tomografía computarizada de la cabeza pueden pasar por alto una obstrucción de la derivación en uno de cada ocho niños. Los estudios radiográficos son incluso menos sensibles para infección de la derivación. Existe un riesgo significativo de pasar por alto el mal funcionamiento e infección de la derivación de LCR cuando el diagnóstico se basa en estudios realizados en la sala de urgencias. Las pruebas diagnósti- AMPLE