Egol. Manual de fracturas

Incluye eBook

Incluye contenido adicional en línea SAMPLE

Manual de fracturas

6 . ª ED I C I ÓN

SAMPLE

Editores de sección ESQUELETO AXIAL Themistocles Protopsaltis, M.D. Chief, Division of Spine Surgery Department of Orthopedic Surgery NYU Langone Health NYU Langone Orthopedic Hospital New York, New York MANO Nader Paksima, D.O., M.P.H. Chief of Orthopedic Surgery Jamaica Hospital Medical Center Clinical Professor Orthopedic Surgery Associate Chief of Hand Service NYU Langone Health NYU Langone Orthopedic Hospital New York, New York

PEDIATRÍA Pablo Castañeda, M.D. The Elly and Steven Hammerman Professor of Pediatric Orthopaedic Surgery Department of Orthopedic Surgery

Chief, Division of Pediatric Orthopaedic Surgery Hassenfeld Children’s Hospital at NYU Langone NYU Langone Health NYU Langone Orthopedic Hospital New York, New York Assistant Professor of Anesthesiology Associate Regional Fellowship Director Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine NYU Langone Health NYU Langone Orthopedic Hospital New York, New York SAMPLE Colaborador ANESTESIA Uchenna O. Umeh, M.D.

Manual de fracturas

6 . ª ED I C I ÓN

Kenneth A. Egol, M.D. Joseph Milgram Professor of Orthopedic Surgery NYU School of Medicine Vice Chairman, Department of Orthopedic Surgery NYU Langone Orthopedic Hospital New York, New York

Kenneth J. Koval, M.D. Orthopedic Trauma Service Memorial Hospital at Gulfport Gulfport, Mississippi Joseph D. Zuckerman, M.D. Walter A.L. Thompson Professor of Orthopedic Surgery NYU School of Medicine Chairman, Department of Orthopedic Surgery Surgeon-in-Chief NYU Langone Orthopedic Hospital New York, New York SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Traducción de la 5.ª edición Dr. Rafael Ballesteros Massó Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica Doctor en Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid

Traducción de la actualización de la 6.ª edición Dra. Diana Jiménez González Especialista en Ginecología y Obstetricia, Subespecialista en Medicina Materno-Fetal. Hospital Médica Sur Lomas

Revisión científica Dr. Juan Ernesto Zamudio Carrera Especialidad en Traumatología y Ortopedia de Adultos. Subespecialidad en Ortopedia Pediátrica y Deformidades de Columna Unidad de Alta Especialidad del Instituto Mexicano de Seguridad Social n.º 48. León. Guanajuato. México Departamento de Ortopedia Pediátrica. Hospital Pediátrico de León. Guanajuato. México

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Isabel Vehil Riera Composición: Servei Gràfic, NJR, S.L.U.

Diseño de portada: Jesús Esteban Mendoza Murillo Impresión: C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y des- cribir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomenda- ciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fár- macos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpreta- ción o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Copyright © 2020 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN edición original: 978-1-4963-8485-0 SAMPLE Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2020 Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-84-17949-44-0 Depósito legal: M-3396-2020 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Handbook of Fractures , Sixth edition, de Kenneth A. Egol, Kenneth J. Koval y Joseph D. Zuckerman, publicada por Wolters Kluwer

A mi familia, Lori, Alexander, Jonathan y Gabrielle, y a mis mentores KJK, JDZ y MJB. — K enneth A. E gol

A mis hijos, quienes son una constante en mi vida y siempre están por mí. Gracias Courtney, Michael y Lauren. Y a mis padres, quienes me han orientado e inspirado a través de mi vida. — K enneth J. K oval

A los residentes y profesores titulares del NYU Hospital for Joint Diseases Department of Orthopaedic Surgery, por todo su apoyo durante los últimos 30 años y a Ken Egol que ha llevado a este libro a nuevos niveles de excelencia. — J oseph D. Z uckerman SAMPLE

Prefacio

Este libro representa el trabajo de muchos médicos que se han formado en el Hospital for Joint Diseases. A partir de la década de 1980, el Department of Orthopaedic Surgery inició una conferencia didáctica semanal sobre un tema relacionado con un caso de fractura. Esta conferencia constaba de una breve exposición llevada a cabo por un residente senior sobre la anatomía pertinente, el mecanismo de la fractura, la valoración por la imagen y clínica, la clasificación y las opciones de tratamiento, seguida por una serie de casos que se emplearon para aclarar más las opciones para la atención de las fractu- ras. El residente tenía también la responsabilidad de preparar un dosier sobre el tema, que se distribuía antes de la conferencia. Con el paso del tiempo se hizo evidente que estos dosiers, relacionados con un tema sobre fracturas, eran muy útiles como material de referencia para el estudio posterior y los nuevos residentes los utilizaban como ayuda en el Servicio de Urgencias. La recopilación de este material dio lugar al Hospital for Joint Diseases Fracture Manual, cuya publicación se organizó y preparó in- ternamente en el hospital por nosotros mismos, dos residentes de último año, Scott Alpert y Ari Ben-Yishay, y el editor asociado, William Green. El Manual de fracturas adquirió gran popularidad rápidamente, y esto llevó a la prepa- ración y publicación de la segunda edición. La tercera edición se diseñó, en parte, para complementar el libro de texto Fractures in Adults, de Rockwood y Green, en su cuarta edición, también completamente actualizada. Estamos muy orgullosos de presentar la sexta edición del Manual de frac- turas . Lo que empezó como dosiers para nuestras conferencias sobre fracturas ha evolucionado hasta convertirse en uno de los libros de texto más utilizados en cirugía ortopédica. Hemos intentado una vez más mantenerlo como libro de bolsillo, a pesar del progresivo aumento del material que contiene. Y lo más importante, hemos intentado mantener el Manual de fracturas fiel a sus raíces como guía completa, útil para el tratamiento de pacientes con fracturas y lesiones asociadas. Esperamos que los usuarios de este libro lo encuentren útil en su práctica profesional de atención a los pacientes con fracturas. Kenneth A. Egol, M.D. Kenneth J. Koval, M.D. Joseph D. Zuckerman, M.D. SAMPLE

vii

Índice de capítulos

Prefacio vii

Parte I: ASPECTOS GENERALES 1. Reducción cerrada, yesos y tracciones  3

2. Politraumatismos  11 3. Fracturas abiertas  26 4. Heridas por arma de fuego  36 5. Fracturas patológicas  41 6. Fracturas periprotésicas  50 7. Analgesia en ortopedia  64

Parte II: FRACTURAS DEL ESQUELETO AXIAL 8. Columna, conceptos generales  81 9. Columna cervical  95 10. Columna toracolumbar  121

Parte III: FRACTURAS Y LUXACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR 11. Fracturas de la clavícula  139 12. Lesiones de las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular  145 13. Fracturas de la escápula y el tórax  157 14. Luxación glenohumeral  171 15. Fracturas del húmero proximal  191 16. Fracturas de la diáfisis del húmero  201 17. Fracturas del húmero distal  213 18. Luxación del codo  230 19. Fracturas del olécranon  244 20. Fracturas de la cabeza del radio  251 21. Fracturas de las diáfisis del radio y del cúbito  260 22. Fracturas distales del radio  272 SAMPLE

ix

x

Índice de capítulos

23. Fracturas de la muñeca  286 24. Fracturas y luxaciones de la mano  311

Parte IV: FRACTURAS Y LUXACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR 25. Fracturas de la pelvis  333 26. Fracturas del acetábulo  350 27. Luxaciones de la cadera  366 28. Fracturas de la cabeza del fémur  378 29. Fracturas del cuello del fémur  384 30. Fracturas intertrocantéreas  395 31. Fracturas subtrocantéreas  406 32. Fracturas de la diáfisis del fémur  414 33. Fracturas de la porción distal del fémur  426 34. Luxación de la rodilla (femorotibial)  435 35. Lesiones de la rótula y del mecanismo extensor de la rodilla  445 36. Fracturas de la meseta tibial  462 37. Fracturas de la tibia y del peroné  471 38. Lesiones del tobillo  482 39. Fracturas del calcáneo  512 40. Fracturas del astrágalo  525 41. Fracturas del mediopié y del antepié  535 Parte V: FRACTURAS Y LUXACIONES EN PEDIATRÍA 42. Ortopedia pediátrica: principios generales  567 43. El hombro pediátrico  576 44. El codo pediátrico  601 45. El antebrazo pediátrico  644 46. La mano y la muñeca pediátricas  659 47. Fracturas y luxaciones de la cadera pediátrica  679 48. Fracturas pediátricas de la diáfisis del fémur  688 49. La rodilla pediátrica  696 50. La tibia y el peroné pediátricos  724 51. El tobillo pediátrico  740 52. El pie pediátrico  749

Parte VI: ESTUDIOS DE IMAGEN INTRAOPERATORIOS 53. Posición intraoperatoria del paciente y fluoroscopia para la corrección quirúrgica de la fractura  769 Índice alfabético de materias   781 SAMPLE

30

Fracturas intertrocantéreas

EPIDEMIOLOGÍA • Las fracturas intertrocantéreas suponen casi el 50% todas las fracturas de la porción proximal del fémur. • En EE.UU. se producen cada año unas 150000 fracturas intertrocanté- reas, con una incidencia anual de 63 y 34 por 100000 personas y año en las mujeres y los hombres ancianos, respectivamente. • La proporción entre mujeres y hombres oscila entre 2:1 y 8:1, probable- mente debido a los cambios en el metabolismo óseo tras la menopausia. • Algunos de los factores que se asocian más a fracturas intertrocantéreas que a fracturas del cuello del fémur son la edad avanzada, un mayor nú- mero de enfermedades asociadas, una mayor dependencia en las activida- des de la vida diaria y los antecedentes de otras fracturas relacionadas con la osteoporosis (fragilidad). ANATOMÍA • Las fracturas intertrocantéreas se producen entre los trocánteres mayor y menor en la porción proximal del fémur, y en ocasiones se extienden a la región subtrocantérea. • Estas fracturas extracapsulares se producen en hueso esponjoso, con abun- dante aporte vascular. Como resultado, la seudoartrosis y la osteonecrosis son problemas menos importantes que en las fracturas del cuello del fémur. • La musculatura adyacente suele producir acortamiento, rotación externa y varo en el foco de fractura. • Los abductores tienden a desplazar el trocánter mayor en dirección lateral y proximal. • El iliopsoas desplaza el trocánter menor en dirección medial y proximal. • Los flexores, extensores y aductores de la cadera desplazan el fragmen- to distal en dirección proximal. • La estabilidad de la fractura está determinada por la presencia de contacto óseo en la región posteromedial, que actúa como un contrafuerte que evita el colapso de la fractura. SAMPLE

395

396

PARTE IV •  Fracturas y luxaciones del miembro inferior

MECANISMO DE LA LESIÓN • Las fracturas intertrocantéreas en los individuos jóvenes generalmente son resultado de lesiones de alta energía, como accidentes de tráfico o caídas desde una altura. • El 90% de las fracturas intertrocantéreas en el anciano se producen por una caída simple. • La mayoría de las fracturas se deben a un impacto directo sobre la región del trocánter mayor. VALORACIÓN CLÍNICA • Igual que en las fracturas del cuello del fémur (v. cap. 29). • Los pacientes pueden llegar al hospital bastante tiempo después de produ- cirse la fractura, tiempo que suelen pasar tendidos en el suelo y sin ingerir nada. El examinador debe ser consciente, por tanto, de que puede pre- sentar deshidratación, desnutrición, enfermedad tromboembólica venosa (tromboembolismo venoso) y úlceras por presión, así como inestabilidad hemodinámica porque las fracturas intertrocantéreas pueden producir una hemorragia en el muslo equivalente a una unidad de sangre. VALORACIÓN POR LA IMAGEN • Se obtienen radiografías anteroposteriores de la pelvis y lateral cruzada de la porción proximal del fémur afectado. • Puede ser necesaria una proyección asistida en rotación interna de la ca- dera lesionada para clarificar el patrón de fractura. • En la actualidad, la resonancia magnética (RM) es la prueba de imagen de elección para identificar fracturas no desplazadas u ocultas que no son aparentes en las radiografías simples. La gammagrafía o la tomografía com- putarizada se reservan para aquellos pacientes en quienes la RM esté con- traindicada.

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN DE EVANS • Los patrones inestables se caracterizan por una gran conminución de la cor- tical posteromedial. Aunque son intrínsecamente inestables, tras reducirlas SAMPLE • Se basa en la estabilidad antes y después de la reducción, es decir, en la posibilidad de convertir una fractura con un patrón inestable en una le- sión estable tras la reducción. • En los patrones estables, la cortical posteromedial se mantiene intacta o presenta una mínima conminución, lo cual hace posible obtener y mante- ner una reducción estable.

397

CAPÍTULO 30 •  Fracturas intertrocantéreas

es posible convertirlas en estables si se consigue un enfrentamiento adecua- do de las corticales mediales. • El patrón de oblicuidad invertida es inherentemente inestable por la ten- dencia de la diáfisis del fémur a desplazarse en dirección medial. • La adopción de este sistema es importante no solo porque señala la im- portancia de diferenciar entre patrones de fractura estables e inestables, sino también porque ayuda a definir las características de una reducción estable. CLASIFICACIÓN DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION DE LAS FRACTURAS INTERTROCANTÉREAS Véase Fracture and Dislocation Compendium. Disponible en: http://ota.org/research/fracture-and-dislocation-compendium • En algunos estudios se ha observado una reproducibilidad pobre de los resultados basados en los diversos sistemas de clasificación de las fracturas intertrocantéreas. • Muchos investigadores simplemente clasifican las fracturas intertrocanté- reas en estables o inestables, según la situación de la cortical posterome- dial. Los patrones de fractura inestables incluyen conminución de la cor- tical posteromedial, extensión subtrocantérea o un patrón de oblicuidad invertida (fig. 30-1).

Dos partes (A1, estable) FIGURA 30-1.  Clasificación de las fracturas trocantéreas de cadera. A1, A2 y A3 se refieren a la codificación habitualmente usada del método Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA) para clasificar las fracturas. Las fracturas A1 son estables; las fracturas A2 y A3 son inestables. ( De Halim A, Baumgaertner MR. Open reduction and internal fixation of peritrochanteric hip fractures. En: Tornetta PT III, ed. Operative Techniques in Orthopaedic Trauma Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016:402-414. ) SAMPLE Conminuta (A2, inestable) Inversa/transversa (A3, transtocantérea)

398

PARTE IV •  Fracturas y luxaciones del miembro inferior

PATRONES DE FRACTURA POCO FRECUENTES FRACTURAS BASICERVICALES • Las fracturas basicervicales se localizan inmediatamente proximales a la línea intertrocantérea o a lo largo de ella (fig. 30-2). • Aunque las fracturas basicervicales son anatómicamente fracturas del cue- llo del fémur, suelen ser extracapsulares y se comportan y tratan como fracturas intertrocantéreas. • Presentan mayor riesgo de osteonecrosis que las fracturas intertrocantéreas. • En estas lesiones se pierde la interdigitación de hueso esponjoso que se observa en las fracturas de la región intertrocantérea, por lo que durante la introducción de los implantes, la cabeza del fémur tiene una mayor tendencia a la rotación. FRACTURAS CON OBLICUIDAD INVERTIDA • Las fracturas intertrocantéreas con oblicuidad invertida son fracturas ines- tables caracterizadas por un trazo de fractura oblicuo que se extiende des- de la cortical medial, en la zona proximal, hasta la cortical lateral, en la zona distal (fig. 30-3). • La localización y la dirección del trazo de fractura ocasiona una tendencia al desplazamiento medial debido a la tracción de los músculos aductores. • Estas fracturas deben tratarse como fracturas subtrocantéreas.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Solo está indicado en los pacientes con un riesgo médico extremo para la cirugía; también podría considerarse en pacientes demenciados que han perdido la capacidad de deambulación y presentan dolor leve de cadera. FIGURA 30-2.  Las fracturas basicervicales se localizan inmediatamente proximales o a lo largo de la línea in- tertrocantérea. SAMPLE

399

CAPÍTULO 30 •  Fracturas intertrocantéreas

FIGURA 30-3.  Fractura de cadera intertrocantérea inversa y oblicua.

• En las fracturas no desplazadas, puede plantearse el tratamiento conserva- dor porque, a diferencia de las fracturas del cuello del fémur, el desplaza- miento secundario no modifica el tipo de intervención ni los resultados. • Es importante la movilización precoz de la cama al sillón para evitar el alto riesgo y las complicaciones del encamamiento, incluyendo la retención de secreciones respiratorias, las atelectasias, la estasis venosa y las úlceras por presión. • En caso de desplazamiento, la deformidad de la cadera resultante es espe- rable y aceptable. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • El objetivo es conseguir una fijación interna estable que permita la movi- lización precoz y el apoyo con carga completa. Momento de la cirugía • Hay abundante evidencia que apoya que la cirugía ha de realizarse de for- ma precoz, una vez estabilizada la situación clínica del paciente. SAMPLE Implantes Placa de cadera con tornillo deslizante • Históricamente ha sido lo más utilizado tanto en las fracturas estables como en las inestables. Se dispone de placas de cadera con tornillo desli- zante con varios ángulos, desde 130° a 150° (fig. 30-4).

400

PARTE IV •  Fracturas y luxaciones del miembro inferior

• Los aspectos técnicos más importantes de la introducción del tornillo cefá- lico son: 1) debe situarse a 1 cm del hueso subcondral para proporcionar una fijación segura y 2) ha de quedar centrado en la cabeza del fémur (distancia punta-vértice). • Puede utilizarse la distancia punta-vértice para determinar la posición del tornillo cefálico. Esta medida, expresada en milímetros, es la suma de la distancia entre la punta del tornillo cefálico y el vértice de la cabeza del fémur en las proyecciones anteroposterior y lateral (teniendo en cuenta la magnificación) (fig. 30-5). La suma debe ser <25 mm para minimizar el riesgo de migración proximal del tornillo. • Los estudios biomecánicos y clínicos no han demostrado ventajas entre colocar cuatro o dos tornillos para estabilizar la placa lateral. • Durante la intervención, el cirujano debe corregir cualquier angulación residual en varo, desplazamiento posterior o defecto de rotación. • La incidencia de pérdida de la fijación es del 4% al 12%, con más frecuen- cia en los patrones de fractura inestables. • La mayoría de los fracasos de la fijación pueden atribuirse a problemas técnicos en la colocación del tornillo y/o a una inadecuada impactación de los fragmentos óseos en el momento de introducir el tornillo. FIGURA 30-4.  Una fractura trocantérea que se ha reducido y fijado perfectamente con un tornillo deslizante de cadera. ( De Parker MJ. Trochanteric hip fractures. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:2284-2317. ) SAMPLE

401

CAPÍTULO 30 •  Fracturas intertrocantéreas

X LAT

X AP

D LAT

D AP

Distancia punta-vértice =

VERDADERO 2 + 1 X

VERDADERO 2

= 1 X AP × D

LAT × D

D LAT

D AP

FIGURA 30-5.  La distancia (D) punta-vértice, expresada en milímetros, es la suma de la distancia entre la punta del tornillo cefálico y el vértice de la cabeza del fémur en las proyecciones anteroposterior (AP) y lateral (LAT). ( De Parker MJ. Trochanteric hip fractures. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:2284-2317. )

• Desde el punto de vista clínico se observa mayor acortamiento y deformi- dad cuando se utiliza implantes tornillo-placa en los patrones inestables de fractura. • El implante tornillo-placa es el de más bajo coste para estas fracturas. Clavo cefalomedular (o anterógrado) o tipo gamma • El implante combina las características de la placa de cadera con tornillo deslizante y de los clavos intramedulares (fig. 30-6). • Las ventajas son tanto técnicas como mecánicas: en teoría, estos im- plantes pueden introducirse de forma cerrada con una exposición limitada de la fractura, lo cual disminuye, con respecto al tornillo-placa, la pérdi- da de sangre y la lesión tisular. Además, por su localización intramedular están sujetos a un menor momento de fuerzas. El uso de clavo tipo gamma SAMPLE

402

PARTE IV •  Fracturas y luxaciones del miembro inferior

FIGURA 30-6.  Fractura intertrocantérea inestable estabilizada con un clavo cefalo- medular.

limita el grado de colapso de la fractura, en comparación con un torni- llo-placa. • La mayoría de los estudios han demostrado que no ofrecen ventajas res- pecto al tornillo-placa en los patrones de fractura estables. • Los clavos cefalomedulares han resultado más eficaces en las fracturas in- tertrocantéreas con extensión subtrocantérea, y en las fracturas con patrón de oblicuidad invertida. • Los diseños antiguos de estos implantes se asociaban a un mayor riesgo de fractura del fémur a nivel de la punta del clavo o por debajo de la inserción del tornillo de bloqueo proximal. Sustitución protésica • Se ha utilizado con éxito en pacientes en quienes ha fracasado la reduc- ción abierta con fijación interna y no son candidatos a un nuevo intento de reducción y fijación interna. • Debido al nivel de la fractura, puede ser necesaria una hemiartroplastia con sustitución del calcar. • La sustitución protésica primaria en las fracturas intertrocantéreas con- minutas e inestables ofrece buenos resultados hasta en el 94% en algunas series limitadas. • Entre sus desventajas se incluye la morbilidad asociada a una intervención quirúrgica más amplia, problemas con la fijación interna al reinsertar el tro- cánter y riesgo de una luxación postoperatoria de la prótesis. SAMPLE

403

CAPÍTULO 30 •  Fracturas intertrocantéreas

Fijación externa • No es un tratamiento que se plantee habitualmente para las fracturas in- tertrocantéreas de fémur. • Las primeras experiencias con fijadores externos en las fracturas intertro- cantéreas se asociaron a complicaciones postoperatorias, como el afloja- miento de los clavos, la infección y el colapso de la fractura en varo. • Estudios recientes han obtenido buenos resultados utilizando clavos recu- biertos de hidroxiapatita. Consideraciones especiales • Cuando se utiliza un tornillo-placa, es preciso estabilizar los grandes frag- mentos desplazados del trocánter mediante un obenque o una placa tro- cantérea y tornillos. • Las fracturas basicervicales tratadas con un tornillo-placa o un clavo ce- falomedular necesitan, en ocasiones, tornillos o clavos antirrotatorios su- plementarios. • Las fracturas con oblicuidad invertida se tratan mejor como fracturas sub- trocantéreas con un clavo-placa de ángulo fijo de 95° o con un dispositivo intramedular. • En los traumatismos de alta energía, hay que descartar una fractura ipsila- teral de la diáfisis del fémur, aunque esta lesión se asocia con más frecuen- cia a fracturas del cuello del fémur. Rehabilitación • Está indicada la movilización precoz del paciente con carga según su tole- rancia a la deambulación.

COMPLICACIONES • Pérdida de fijación: suele ser resultado del colapso en varo del fragmento proximal con arrancamiento del tornillo cefálico de la cabeza del fémur; su incidencia es de hasta un 20% en los patrones de fractura inestables. El arrancamiento del tornillo cefálico ocurre generalmente en los primeros 3 meses desde la cirugía, y suele ser por alguna de las siguientes causas: • Colocación excéntrica del tornillo dentro de la cabeza del fémur (lo más frecuente). • Perforación inadecuada que crea un segundo túnel en el cuello del fémur. • Incapacidad para conseguir una reducción estable. • Colapso excesivo de la fractura, de manera que se excede la capacidad de deslizamiento del implante. • Ajuste inadecuado entre el tornillo y su base, que impide el desliza- miento. SAMPLE

404

PARTE IV •  Fracturas y luxaciones del miembro inferior

• Osteopenia grave que imposibilita una fijación adecuada. • Las posibilidades ante esta situación son: 1) aceptar la deformidad; 2) revisar la fijación interna, que puede requerir metilmetacrilato, y 3) convertir la síntesis en una sustitución protésica. • Seudoartrosis: rara, se produce en <2% de los pacientes, especialmente en aquellos con una fractura inestable. Debe sospecharse en todo pacien- te con persistencia del dolor de cadera y cuyas radiografías muestran una línea radiotransparente persistente en el foco de fractura pasados 4 a 7 me- ses desde la fijación. Si hay una adecuada reserva ósea, es posible consi- derar una nueva fijación interna con una osteotomía valguizante e injerto óseo. En la mayoría de los pacientes ancianos es preferible la conversión a una prótesis con sustitución de calcar. • Deformidad rotatoria: se produce como resultado de una rotación interna del fragmento distal en el momento de la fijación interna. Cuando es muy importante e interfiere en la deambulación, ha de considerarse una cirugía de revisión para retirar la placa y realizar una osteotomía desrotatoria de la diáfisis del fémur. • Si se utiliza un clavo intramedular largo, su extremo distal puede perforar la cortical anterior del fémur por un desajuste entre la curvatura del clavo y la del fémur. • El efecto Z puede observarse con más frecuencia cuando se utilizan cla- vos cefalomedulares con dos tornillos. Se produce cuando el tornillo más proximal penetra en la articulación y el distal migra de la cabeza del fémur.

FIGURA 30-7.  Varón de 55 años que sufrió una caída que le produjo una fractura del trocánter mayor con desplazamiento superior (A). Fue tratado con una placa trocantérea provista de gancho y un obenque (B). A B SAMPLE

405

CAPÍTULO 30 •  Fracturas intertrocantéreas

• Osteonecrosis de la cabeza del fémur: es rara tras una fractura intertro- cantérea. • Disociación del implante: rara. • Lesión en la arteria glútea superior durante el abordaje. FRACTURAS DEL TROCÁNTER MAYOR • Las fracturas aisladas del trocánter mayor, aunque raras, se producen típi- camente en ancianos como resultado de una contracción muscular excén- trica o, con menos frecuencia, por un traumatismo directo. • El tratamiento de las fracturas del trocánter mayor suele ser conservador. • Puede plantearse el tratamiento quirúrgico en los pacientes jóvenes y acti- vos que presentan un gran desplazamiento del trocánter. • Las técnicas quirúrgicas preferidas son: • La técnica de elección es la RAFI mediante un obenque del fragmento desplazado y reinserción de la musculatura abductora (fig. 30-7 A). • Fijación con placa y tornillo con una «placa en gancho» (fig. 30-7 B).

FRACTURAS DEL TROCÁNTER MENOR • Son más frecuentes en los adolescentes, típicamente secundarias a una contracción brusca del iliopsoas. • En los ancianos, las fracturas aisladas del trocánter menor son patogno- mónicas de lesiones patológicas del fémur proximal. SAMPLE

Manual de fracturas es uno de los manuales de referencia más utilizados en ortopedia. Presenta, de forma concisa, una guía completa y exhaustiva sobre la clasificación y el tratamiento para todo tipo de fracturas y luxaciones en adultos y en la infancia. Incluye los diferentes mecanismos de lesión y cinemática de los traumatismos, así como fracturas patológicas y los principios generales para su manejo inmediato y mediato. También incluye un capítulo muy útil sobre analgesia durante el abordaje de una lesión musculoesquelética. La organización de esta 6.ª edición sigue la de sus predecesoras. Inicia con un apartado de consideraciones generales a través de las cuales se exponen los mecanismos de la lesión. Después da paso a los capítulos sobre fracturas y luxaciones por regiones: esqueleto axial miembro superior y miembro inferior, y se presentan 11 capítulos enfocados de forma exclusiva a las fracturas y luxaciones en pacientes pediátricos. La obra cierra con un capítulo sobre estudios de imagen intraoperatorios. Características principales: • Gráficas, algoritmos de decisión, tablas, diagramas y listas con viñetas , para un acceso rápido y dinámico a la información relevante • Abundantes ilustraciones que facilitan la comprensión de la clasificación de las fracturas y de los tipos de lesión • Organización similar de todos los capítulos , lo que ayuda a la localización de la información: epidemiología, anatomía, mecanismos de lesión, valoración clínica, lesiones asociadas, evaluación radiológica, clasificación, tratamiento y posibles complicaciones • Cubre soluciones de continuidad en adultos y en pediatría • Abordaje amplio de la cinemática del traumatismo ISBN 978-84-17949-44-0 SAMPLE • Contenido exclusivo en línea : acceso a un atlas radiográfico de fracturas con múltiples ejemplos de las soluciones de continuidad • Acceso gratuito al eBook con la compra del ejemplar físico 9 788417 949440