Edwards.Manual de dermatología genital_4ed

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CAPÍTULO 15

piel blanca, arrugada, frágil y pruriginosa se presenta con mayor frecuencia en las mujeres posmenopáusicas, pero tam bién se observa en las niñas prepúberes y, con menor frecuen cia, en los niños incircuncisos. El LE infantil suele comenzar antes de los 7 años de edad. Por lo general, esta enfermedad solo afecta los genitales, pero a veces se desarrollan lesiones extragenitales en ambos sexos. En ocasiones se produce un diagnóstico erróneo como abuso sexual porque la púrpura es frecuente debido a la fragilidad de la piel afectada. Aunque muchos niños con LE no presen tan síntomas, otros experimentan prurito o irritación. Se ha informado estreñimiento en el 57.9% de las niñas con LE, quie nes frecuentemente muestran afectación perianal que pro duce fisuras de la piel y dolor al defecar que puede llevar a la retención de heces. 75 En una revisión (del autor) de pacientes prepúberes con LE a las que se preguntó en específico por el estreñimiento no se confirmó que se trate de un hecho fre cuente. El estreñimiento no se produce en los hombres como consecuencia del LE perianal, ya que casi nunca experimen tan afectación en este sitio. También se ha informado que las infecciones urinarias aparecen de forma habitual, con un 62.3% de 19 niñas que presentaron la infección en un estudio. 75 Este número inusualmente alto indica contaminación por LE infec tado o colonizado de forma secundaria en las niñas con disu ria vulvar. El LE puede ser difícil de diagnosticar en las niñas pálidas que de por sí presentan una piel clara, fina y lisa en compa ración con los adultos. El contorno de la placa, que abarca la vulva y la piel perianal conectadas por una zona de afectación más estrecha en el cuerpo perineal, suele describirse como una configuración en reloj de arena o en forma de ocho alrededor de la vulva y la piel perianal. La atrofia de la piel es típica; se manifiesta por una textura brillante o arrugada. Se producen hemorragias, erosiones y fisuras como resultado de la fragili dad que permite la aparición de desgarros y hematomas con el rascado (figs. 15-32 y 15-33; véanse figs. 15-3 y 15-25 ). La reab sorción de la estructura vulvar que suele producirse con el LE puede ser sutil; por lo general, las niñas prepúberes solo tienen labios menores vestigiales y es frecuente la aglutinación de la línea media del capuchón del clítoris. La sobreinfección bac teriana es más frecuente en las niñas y es responsable de parte de la irritación asociada. Puede haber secreción vaginal por vaginitis bacteriana secundaria superpuesta a la vagina, por lo regular, atrófica. El LE genital suele afectar solo el glande y el prepucio de los hombres, pero no afecta la piel perianal. Esta enfermedad es una causa importante de fimosis en los hombres, ya que representa casi el 40% de las fimosis que requieren circunci sión (fig. 15-34) . 76 El diagnóstico diferencial en el área genital incluye la dermatitis irritativa con pérdida de pigmentación postin flamatoria, la infestación por oxiuros y el abuso sexual. La liquenificación del liquen simple crónico a veces puede verse blanca. El vitiligo puede producir un blanqueamiento similar, pero carece de la atrofia y la hemorragia que se observan en caso de LE. El tratamiento del LE infantil es el mismo que el de los adul tos con la misma enfermedad. La circuncisión es el tratamiento

importantes del tratamiento. Aunque la crioterapia y el raspado son rápidos y eficaces, son métodos dolorosos y atemorizantes para los niños. Se prefiere el tratamiento no quirúrgico, pero no existen terapias médicas aprobadas por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos. La cantaridina es un fármaco eficaz que se aplica sin dolor en la superficie para crear una ampolla superficial esa noche o a la mañana siguiente. 72 Esto no quiere decir que la ampolla sea indolora. Debe aplicarse una cantidad muy pequeña del fármaco. Hay que tener cuidado al retirar la cantaridina si después aparece dolor o ardor, por lo que algunos médicos aconsejan enjuagar la zona varias horas después aplicarla. La ventaja es que el medica mento se aplica en el consultorio y, por lo general, solo requiere dos o tres tratamientos con un intervalo de 1 a 2 semanas. Este fármaco no está disponible comercialmente en los Estados Uni dos en este momento y debe obtenerse de una farmacia de com puestos como una mezcla al 0.7% en colodión. Durante años se ha usado la crema de imiquimod al 5% aplicada por la noche en casa de dos a tres veces por semana, con estudios abiertos que han mostrado sus beneficios. En cambio, en grandes estu dios controlados no se han mostrado diferencias significativas en comparación con el placebo. 73 El hidróxido de potasio al 10% ha mostrado su eficacia en ensayos controlados, pero en los Esta dos Unidos debe prepararse aunque su formulación al 5% y al 10% esté disponible en muchos otros países. 74 Los ensayos abier tos de la cimetidina oral indican que puede ser eficaz, pero en los estudios doble ciego controlados no se informa ningún beneficio. Fig. 15-31. Aunque este niño tiene molusco contagioso en el pene, esto no indica en absoluto abuso sexual.

Lesiones blancas Liquen escleroso

El liquen escleroso (LE) se trata principalmente en el capí tulo 8. Esta alteración de la piel genital caracterizada por una

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