Edwards.Manual de dermatología genital_4ed

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CAPÍTULO 15

el desarrollo del dolor; por lo tanto, los autores apoyan la clasi ficación unánime de la vulvodinia que continúa con la elimina ción de la palabra «vestibulitis». 21 En los hombres también ocurre una situación similar. Un pequeño número de hombres presentan dolor idiopático en la piel escrotal y, al autoexaminarse, perciben que hay un eri tema excesivo. Entonces creen que el eritema es anómalo y que está directamente relacionado con la manifestación de su dolor. Esta asociación puede ser apoyada por los médicos que no están familiarizados con el color de la piel genital. La gra vedad de la preocupación por este eritema alcanza a menudo el nivel del TDC. No obstante, con regularidad, el examen por médicos experimentados revela que el eritema está den tro de la variabilidad normal del color de la pared escrotal y que no hay una afección local presente. Se ha escrito muy poco sobre este «síndrome del escroto rojo», 22 pero los autores han visto casi 50 pacientes de este tipo; además, una votación infor mal a mano alzada en reuniones de dermatología indica que es mucho más frecuente de lo que plantea la literatura médica. El tratamiento se aborda en el capítulo 13. La automutilación de la piel es una afección poco frecuente en la que las personas se dañan la piel de forma consciente y repetida mediante quemaduras, cortes, abrasiones, aplicacio nes de productos químicos u otras conductas similares. 23,24 Los autores descartan el daño mediante las uñas y las afecciones que se producen una sola vez, como los tatuajes y las perfora ciones cutáneas. La automutilación puede producirse a cual quier edad, pero la mayoría de los casos se presentan en los adolescentes y los adultos jóvenes. En general, los pacientes niegan con firmeza que se están haciendo daño en la piel y pue den mostrar una falta de preocupación irracional, teniendo en cuenta la gravedad de las lesiones. 23 Las mujeres están sobrerre presentadas; 23 a veces hay ideas suicidas e incluso suicidio. 24 La automutilación se produce en dos contextos principa les: con la simulación, en la que la ganancia secundaria es el factor impulsor, y en aquellas personas con deterioro psico lógico de moderado a grave, en las que el comportamiento se lleva a cabo para satisfacer una necesidad emocional interna y no reconocida. Las alteraciones psiquiátricas subyacentes pre sentes en estas personas son variables, pero incluyen trastor nos de ansiedad, depresivos, bipolares y de personalidad. 25 De hecho, los trastornos de la personalidad son tan frecuentes que la autolesión no suicida es un criterio diagnóstico del trastorno límite de la personalidad. 25 Estas lesiones autoinducidas de forma traumática son bas tante fáciles de reconocer, aunque es muy difícil comprobar que se producen en sí como resultado de la autoinducción. Un indi cio importante es el hallazgo de que solo se desarrollan donde el paciente puede alcanzarse. Las zonas más frecuentes son el rostro, los brazos y las piernas, pero los genitales pueden verse afectados en un pequeño porcentaje de casos. 26,27 Hay muy pocas publicaciones en la literatura médica sobre la automu tilación genital, pero una breve búsqueda en Internet indica Automutilación (dermatitis artefacta, dermatitis facticia, autolesión no suicida)

que el problema es mucho más habitual de lo que los médicos creen. Con base sobre todo en información anecdótica, el autor (PJL) ha llegado a la conclusión de que las principales formas de mutilación (como la autoamputación del pene) son más fre cuentes en los hombres, mientras que los comportamientos menos dañinos, como la ablación genital, son más probables en las mujeres jóvenes. Un ejemplo dramático y perturbador de autolesión no suicida tiene lugar en la película del 2010 El cisne negro ; asimismo, la ablación genital ocupó un lugar destacado en la película del 2001 La profesora de piano . La mutilación genital femenina como ritual cultural no es autoinducida y no entra dentro de este ámbito de autolesiones. Los problemas psicosociales desempeñan un papel importante, aunque no causal, en muchos trastornos genitales. Dado que esto es cierto para diversas afecciones genitales, esta sección se centrará solo en dos ejemplos: la dermatitis atópica y la pso riasis, en las que los factores psicológicos pueden desempeñar un papel importante en relación con el momento de aparición, el alcance, la gravedad y la duración de la enfermedad. La lite ratura publicada sobre estos dos trastornos se refiere casi en su totalidad a las formas habituales de la enfermedad, pero es razonable esperar que, cuando está afectada la zona genital, haya una disfunción psicosocial aún mayor que la descrita para la afectación generalizada. Dermatitis atópica y liquen simple crónico Como se indica en el capítulo 5, los autores creen que el liquen simple crónico representa la forma localizada de la derma titis atópica; en esta sección, estas dos afecciones se tratarán como un único trastorno. La dermatitis atópica se produce solo en una parte de los pacientes que están predispuestos de forma biológica a desarrollar la enfermedad debido a una atopia sub yacente o por defectos (como mutaciones de la filagrina) en la diferenciación de los queratinocitos epiteliales. La disfunción psicológica parece ser uno de los principales factores que influ yen en cuáles de estas personas predispuestas desarrollan la enfermedad. A menudo, estos aspectos psicológicos están pre sentes en una etapa temprana de la vida y con frecuencia se producen debido a una relación familiar disfuncional. 28 Ade más, los lactantes y los niños con dermatitis atópica tienen un mayor riesgo de presentar trastorno por déficit de atención con hiperactividad, depresión grave, ansiedad, trastorno nega tivista desafiante y trastorno del espectro autista. 29 En el caso de los adultos, en varios estudios de pacientes con dermatitis atópica se revela un aumento de los grados de ansie dad y depresión. 30,31 La presencia de estos dos trastornos causa el aumento del prurito que, a su vez, conduce al rascado incesante. Esto es responsable del desarrollo del «ciclo prurito-rascado» que caracteriza al trastorno. Por otra parte, hay pruebas de que los pacientes con dermatitis atópica y liquen simple presentan grados mayores de somatización, obsesión-compulsión e ideas suicidas. 32-35 En términos más psicoanalíticos, los pacientes con La disfunción psicosocial influye en el curso de la enfermedad

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