Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatil

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Sección 2  Dolor de cabeza y cuello

deben considerarse. En presencia de los PG en la porción supe- rior del trapecio, es probable que se desarrollen PG asociados en el músculo angular de la escápula, esternocleidomastoideo y tra- pecio contralateral relacionados funcionalmente, y también en los músculos supraespinoso ipsilateral y romboides. Los PG aso- ciados pueden aparecer en los músculos temporal y occipital, que se encuentran dentro de las zonas de dolor referido por los PG en el músculo trapecio superior. Hong 72 identificó varios PG asocia- dos que se inactivaron al inactivar los PG en el trapecio superior. Los PG asociados aparecieron en los músculos temporal, mase- tero, esplenio, semiespinal, angular de la escápula y romboides menor. Cuando el trapecio medio está involucrado, los PG asocia- dos pueden desarrollarse en los músculos romboides, serrato posterior y superior, paraespinales torácicos en los niveles de T1-T6 y supraespinosos. Fuera de las áreas de dolor referido, otros músculos que también podrían estar involucrados inclu- yen los antagonistas pectoral mayor y menor. Los PG en la porción inferior del trapecio son propensos a inducir PG asociados en el trapecio superior, supraespinoso y a veces en los músculos angular de la escápula y cervicales pos- teriores. Por esta razón, se debería revisar de manera rutinaria el trapecio inferior para detectar la presencia de PG, especialmente cuando los PG del trapecio superior responden mal al trata- miento 42 . Sin embargo, hay que tener en cuenta que un PG en el trapecio inferior puede estar asociado a un PG en el músculo dorsal ancho. 4.3. Patología asociada El dolor miofascial en el trapecio es muy frecuente y se rela- ciona con varias afecciones subyacentes. Los pacientes con dolor crónico generalizado que incluye múltiples afecciones regionales deben ser explorados clínicamente para descartar fibromialgia, ya que presentan mayor número de PG en este músculo 73 . Fibras superiores del trapecio Los PG en la porción superior del trapecio están asociados con afecciones como dolor cervical, trastornos del dolor temporo- mandibular o cefalea. El dolor de hombro también se ha asocia- do con una alta prevalencia de PG en el trapecio superior 74 . Una causa común de PG del trapecio superior (y otros músculos) es el estrés por el impacto de una lesión por latigazo cervical 13,64 . Además, el dolor que se origina en los PG de los músculos tra- pecio superior y esplenio de la cabeza puede confundirse con neuralgia occipital porque el nervio occipital mayor atraviesa estos músculos 75 . Los síntomas causados por los PG del trapecio superior pue- den estar estrechamente relacionados y ser sumamente similares hasta llegar a confundirse con disfunciones somáticas o articu- lares de C2 a C4. Por lo general, coexisten una o más de estas disfunciones articulares restrictivas y PG del trapecio superior, y ambas deben ser tratadas. De hecho, Fernández de las Peñas y cols. 76 encontraron una asociación clínica entre la presencia de PG en el músculo trapecio superior y las disfunciones de la articulación intervertebral en los niveles C3-C4. Se ha observado clínicamente que la hipermovilidad del segmento C4 está asociada con la disfunción del músculo tra- pecio superior. El estrés articular que causa el dolor referido puede afectar al trapecio superior de manera secundaria, y este músculo a menudo se vuelve hiperirritable y desarrolla PG. Se puede distinguir si la fuente de dolor proviene del trapecio su- perior o de una articulación comprobando si hay dolor con la flexión lateral de la columna cervical y luego 1) apoyando de manera pasiva la extremidad superior del paciente y doblando de nuevo la columna cervical; si el dolor disminuye notable- mente o desaparece, el problema puede estar en el músculo tra- pecio, y 2) aplicando presión hacia abajo en el hombro (como para alargar el músculo trapecio superior); si el dolor aumenta, el trapecio superior puede ser la fuente del problema. Si ningu- na de estas pruebas cambia el dolor, las articulaciones cervica-

lado de forma fija (mantener la cabeza girada para conversar con una persona sentada al lado o dormir boca abajo con la cabeza en rotación). La sobrecarga ocupacional está recibiendo cada vez más atención; sin embargo, la importante contribución de los PG como causa principal del dolor en general aún no se reconoce. En un estudio prospectivo de empleados 65 , los autores registra- ron la actividad electromiográfica de las fibras superiores (acro- miales) del músculo trapecio medio al hacer tareas repetitivas. El aumento de los niveles de actividad electromiográfica pro- medio y estática, y brechas electromiográficas de al menos 0,6 s de duración se relacionaron significativamente con el futuro dolor cervical y de hombro. Estos sujetos no fueron examina- dos para detectar PG, pero la sobrecarga crónica como esta sin períodos adecuados de alivio activó los PG. Un estudio pros- pectivo similar de 1 año de 30 empaquetadoras que realizan trabajo ligero repetitivo 66 reveló que dentro del año, 17 de las 30 desarrollaron mialgia de trapecio relacionada con el trabajo como para ser clasificadas como pacientes, con un tiempo pro- medio de inicio de 26 semanas. Los autores no abordaron la causa del dolor, que probablemente fueron PG en muchos suje- tos. Un estudio realizado por Hoyle y cols. 68 demostró que se desarrollan PG en personas después de 1 h de escribir, indepen- dientemente de las tensiones visuales altas o bajas y posturales en cada individuo. Otros factores pueden activar los PG del trapecio superior. Los apoyabrazos demasiado altos empujan las escápulas hacia arriba y acortan el trapecio superior durante largos períodos. La función accesoria del músculo puede usarse excesivamente en la rotación de la cabeza, sometiéndolo a una tensión excesiva me- diante el movimiento rápido y repetitivo de retirar el cabello largo de la cara. Los PG del trapecio superior también se pueden activar y ser una secuela del dolor radicular cervical 69 . Fibras mediales del trapecio Esta parte del músculo se puede sobrecargar de manera excéntrica con los ejercicios de fila vertical 70 , por lo que se debe tener cuida- do al considerar este ejercicio y la cantidad de peso utilizado. Las fibras mediales del trapecio también se sobrecargan cuando el brazo se sostiene hacia arriba y hacia adelante durante un tiempo prolongado, es decir, actividades como alcanzar algo durante un largo período o cuando el conductor de un automóvil pone las manos sobre el volante. Mantener esta posición sobrecarga las fi- bras pectorales mayores, que son propensas a desarrollar PG y aumentan su tensión. Se sabe que los PG en los músculos antagó- nicos contribuyen a la activación muscular desequilibrada y al control del movimiento fino 54 . Como resultado, los PG deben considerarse en ambos músculos cuando uno de los dos está da- ñado. Además, los PG en el músculo pectoral mayor pueden con- tribuir al acortamiento del músculo. Esto mantiene el húmero en rotación interna y aducción, lo que causa la abducción de la escá- pula lejos de la columna vertebral 48 . Como resultado, las fibras del trapecio medio pueden alargarse y debilitarse, lo que contribu- ye al desarrollo de PG y el dolor asociado. Fibras inferiores del trapecio Las fibras inferiores se tensan durante la flexión prolongada y la inclinación hacia delante mientras se está sentado (para acer- carse a un escritorio cuando las rodillas carecen de espacio de- bajo) y al apoyar la barbilla en la mano, mientras descansa el codo en la parte frontal del pecho porque no hay apoyabrazos. Un aumento de la cifosis torácica combinada con una postura con el hombro redondeado también es un factor de perpetua- ción importante para el desarrollo de PG en la parte inferior del trapecio.

4.2. Puntos gatillo asociados Se ha demostrado que los PG asociados pueden desarrollarse en las áreas de dolor referido de PG 71 ; por lo tanto, los músculos en las áreas de dolor referido para cada uno de ellos también AMPLE