Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatil

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Sección 2  Dolor de cabeza y cuello

Fibras inferiores del trapecio Las fibras del músculo trapecio inferior a menudo son más sus- ceptibles a la inhibición que el trapecio superior. Esta debilidad puede deberse a una lesión estructural o a cambios adaptati- vos 48 . La rigidez del músculo pectoral menor puede ser un factor que contribuya a la inhibición de la porción inferior del trape- cio. Se sabe que el músculo pectoral menor contribuye a la alte- ración cinemática de la escápula 47,56 ; como resultado, esto pue- de perjudicar a la activación de los músculos escapulares, incluido el trapecio inferior 57 . La debilidad de este músculo tam- bién puede asociarse con el dolor cervical 58 . Se sabe que los PG pueden contribuir a la alteración de la activación muscu- lar 14,53,54 . Los puntos de activación también pueden contribuir a la inhibición de los músculos, ya que se ha demostrado que la punción seca mejora de inmediato la activación de los músculos escapulares con PG latentes 53 . Los PG en las fibras inferiores del trapecio pueden afectar a la rotación superior de la escápula debido a la alteración de la función de estabilización. Si el músculo trapecio inferior está inhibido y débil por la actividad de los PG, la escápula puede elevarse y la parte superior se inclina hacia adelante (apófisis coracoides inclinada hacia adelante y hacia abajo), y el paciente exhibirá una postura con hombro redondeado. 3.4. Exploración de los puntos gatillo La exploración manual de los PG requiere habilidades manuales adecuadas, entrenamiento y práctica clínica para desarrollar un alto grado de fiabilidad en la exploración. Para determinar los criterios diagnósticos más útiles para los PG, Gerwin y cols. 59 probaron la fiabilidad con cuatro médicos experimentados y pudieron identificar cinco características de los PG en cinco pa- res de músculos (uno era el trapecio superior). Hay cuatro crite- rios altamente fiables en este músculo: la detección del punto sensible, la palpación de una banda tensa, la presencia de dolor referido y la reproducción del dolor sintomático del sujeto (el 90% de acuerdo perfecto y kappa 0,61-0,84). La identificación de una respuesta de espasmo local mediante la palpación ma- nual no fue fiable para este músculo. Sin embargo, cuando está presente una respuesta de espasmo local es un fuerte hallazgo confirmatorio y es especialmente valioso en caso de punciones terapéuticas en los PG. Un estudio encontró una fiabilidad intra- observador moderada a alta (ICC que varía 0,62-0,81) para el diagnóstico de PG en el trapecio superior, con un límite de acuerdo de alrededor de 26 mm 60 . No se han realizado estudios de fiabilidad que valoren la parte media e inferior del músculo trapecio.

Para la exploración clínica de las fibras posteriores y hori- zontales del trapecio superior, el paciente se coloca en decúbi- to prono (no mostrado en la imagen). Los PG se identifican mediante una técnica de pinza similar a la de las fibras ante- riores. Los pacientes con tejido más firme requieren palpación plana. Fibras mediales del trapecio El decúbito prono es una opción para explorar las porciones medias del músculo trapecio (fig. 6-8 C). Alternativamente, el paciente puede sentarse con los brazos cruzados en la parte frontal del cuerpo para abducir las escápulas y flexionar la co- lumna torácica. La palpación plana identifica bandas tensas en el músculo al enrollarlas contra las costillas subyacentes. Las bandas firmes suelen exhibir respuestas de espasmo locales visi- bles a la palpación de los PG. Una forma preferida de palpar el músculo es en decúbito prono porque el músculo está más rela- jado. La investigación muestra que la posición sentada frente al decúbito prono influye en la rigidez del músculo 62 . En decúbito prono, el músculo puede palparse con pinza o con palpación plana similar a la posición sentada. El tipo de palpación se de- terminaría en parte por la parte del músculo que se está eva- luando y el grosor muscular del paciente. Hay tres áreas comunes en las que se pueden encontrar PG en la parte medial del trapecio. La localización de estas áreas ha sido apoyada en un estudio de cadáveres que muestra que son las mismas ubicaciones donde el nervio accesorio espinal inerva el músculo 61 . La primera área es de aproximadamente 1 cm (1⁄2 pulgada) medial a la inserción escapular del músculo angu- lar de la escápula (fig. 6-8 C). La segunda área está en la región lateral de la inserción del trapecio medio (fig. 6-6, lado izquier- do). Es necesaria la palpación plana en esta área. La tercera área se encuentra sobre la región intermedia del trapecio medio (fig. 6-6, lado derecho), que se puede palpar con una palpación plana o en pinza. Fibras inferiores del trapecio El paciente se coloca en decúbito prono para la exploración del músculo trapecio inferior (fig. 6-8 D). Alternativamente, puede sentarse con los brazos cruzados frente al cuerpo. Según Simons y cols. 6 , esta posición permite que los tejidos estén holgados, evitando que se pierda el PG dentro de la banda tensa. La pal- pación plana se realiza a través del músculo. La forma preferida de palpar el músculo es en decúbito prono porque este está más relajado. La investigación muestra que la posición sentada fren- te al decúbito prono influye en la rigidez del músculo 62 . En de- cúbito prono, el músculo puede palparse con una palpación en pinza, o de manera similar a la posición sentada con una palpa- ción plana. En cualquiera de las dos posiciones se debe exami- nar todo el músculo en busca de PG. Hay dos áreas frecuentes en las que se pueden encontrar los PG en el músculo trapecio inferior. La localización de estas áreas se ha apoyado por un estudio de cadáveres que muestra que son las mismas ubicaciones donde el nervio accesorio espinal inerva el músculo 61 . La primera está cerca de donde las fibras cruzan el borde medial de la escápula, o algunas veces se encuentran en el nivel o por debajo del ángulo inferior de la escápula (fig. 6-5, lado derecho). La segunda está cerca de la unión musculotendi- nosa lateral, donde el músculo trapecio inferior se inserta en el tubérculo deltoideo de la espina escapular (fig. 6-5, lado izquier- do). Aquí se ha observado que los PG se sienten como bandas más gruesas dentro del tejido. 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 4.1. Activación y perpetuación de los puntos gatillo Cualquier postura o actividad que active un PG, si no se corri- ge, también puede perpetuarlo. En cualquier parte del múscu­ lo trapecio, los PG pueden activarse mediante una carga excén­

Fibras superiores del trapecio Aunque no se debe considerar la localización exacta de los PG cuando se explora la parte superior del músculo trapecio, un estudio en cadáveres ha demostrado que algunas ubicaciones pueden ser más susceptibles al desarrollo de PG porque son áreas donde el nervio accesorio espinal inerva el músculo 61 . Para la exploración clínica de las fibras anteriores y más ver- ticales del trapecio superior, el paciente debe estar en posición supina o posiblemente en decúbito prono. Se prefiere el supino porque el trapecio superior está más relajado. La parte superior del trapecio se coloca con una holgura moderada acercando la oreja hacia el hombro ispilateral. Al sujetarlo con una pinza, toda la masa del borde libre del trapecio superior se levanta del músculo supraespinoso subyacente y el vértice del pulmón (fig. 6-8 A y B). Después, el músculo se enrolla firmemente entre los dedos y el pulgar para palpar las bandas tensas. Con esta palpación en pinza se puede provocar fácilmente una respuesta de espasmo local con palpación y rasgado de la banda tensa. De hecho, el clínico puede apreciar con facilidad la respuesta de espasmo local. Tras identificar la banda tensa, se debe buscar en estas fibras un punto que provoque dolor local y referido en el cuello o la cabeza. AMPLE