Dobiez. Manual de emergencias obstétricas_1ed

Capítulo 30 Infecciones posparto 405

El diagnóstico histopatológico de la endometritis es muy inespecí–co y no siempre se correlaciona con la endometritis clínica. 16 Rara vez se hace cultivo endometrial por el alto riesgo de contaminación a través del conducto del cérvix. Además, la causa suele ser polimicrobiana y no se recomienda el trata- miento diferido mientras se esperan los resultados del cultivo, que rara vez lo cambia. Tratamiento La antibioticoterapia empírica se ajusta para cubrir una infección polimicrobiana. Se recomiendan los an- tibióticos de amplio espectro intravenosos como tratamiento inicial y se debe intentar cubrir a los microor- ganismos patógenos más frecuentes, incluidas las especies facultativas y anaerobias. En general, una buena opción es la combinación de ampicilina, gentamicina y clindamicina para la cobertura polimicrobiana. En las pacientes con signos de infección grave, una opción alternativa razonable es la de piperacilina/ tazobactam. Complicaciones La endometritis puede llevar a la bacteriemia, septicemia y la muerte. En algunas pacientes puede tam- bién causar hemorragia posparto diferida, que requiere histerectomía. El tratamiento de–ciente o diferido de la endometritis puede llevar al síndrome de Asherman (adherencias intrauterinas) y la infertilidad secundaria subsiguiente. Si una paciente no responde al tratamiento en el transcurso de 24 a 48 horas con un esquema antibió- tico apropiado, se deben considerar otros diagnósticos, como: 3 • Una masa pélvica infectada, como un absceso, un hematoma infectado, TPS o la retención de placenta infectada. • Microorganismos resistentes a los antibióticos (p. ej., cefalosporinas, clindamicina y gentami- cina), como los enterococos. • Pielonefritis, neumonía o ‹ebitis por catéter intravenoso. • Dosi–cación inadecuada de antibióticos. Se informa de infecciones de heridas en 2.5 a 16% de las pacientes y tienden a presentarse entre los 4 y 7 días poscesárea. Sin embargo se pueden retrasar de 2 a 3 semanas después de un parto. Las infecciones perineales suelen afectar a laceraciones o episiotomías antes reparadas, que causan su dehiscencia y suelen involucrar a la ‹ora cutánea o digestiva, dependiendo de su localización. Por lo general, las infecciones se limitan a la laceración; sin embargo, pueden progresar hasta incluir la piel circundante, causar celulitis, abscesos y, en algunos casos raros, fascitis necrosante. 17 Las infecciones que empeoran pueden dirigirse a la fosa isquiorrectal y manifestarse como dolor de nalga. 18 Con relación al parto vaginal, la cesárea conlleva un riesgo 5 a 20 veces mayor de infección de la herida; 2 ello ha disminuido signi–cativamente por el uso de antibióticos pro–lácticos. Un metaanálisis reciente demostró que la adición preoperatoria de limpieza vaginal con yodopovidona disminuye el riesgo de infección de la herida. 19 Además, en un estudio aleatorizado con testigos se muestra que la adición de azitromicina puede ser superior al placebo para disminuir las infecciones en las cesáreas no electivas. 20 Etiología Se cree que las infecciones de herida poscesárea son polimicrobianas e incluyen microorganismos aerobios, anaerobios y especies de Ureaplasma (o Mycoplasma ). Los de más frecuente aislamiento de infecciones de heridas incluyen especies de Ureaplasma , esta–lococos y enterococos. Las especies de Ureaplasma cons- tituyen el aislamiento más frecuente del líquido amniótico y el corioamnios durante la cesárea. 19 Los factores de riesgo incluyen un estado de inmunosupresión subyacente, la desnutrición y la anemia. Entre los factores que aumentan el riesgo de infecciones posparto de heridas están la cesárea programada o de urgencia, las laceraciones perineales de orden elevado, como los desgarros de tercer y cuarto grados, las episiotomías, los partos quirúrgicos (que probablemente aumenten el riesgo de laceraciones de alto grado) y la extracción manual de placenta. 4 Consideraciones de diagnóstico Las pacientes suelen acudir con dolor, con o sin secreción, en el sitio infectado (de la incisión o el periné) y pueden presentar signos sistémicos de infección. La exploración física en ocasiones muestra eritema y una colección de líquido hipersensible y palpable en el sitio afectado. Pueden estar indicados los estudios SAMPLE INFECCIONES DE HERIDAS Repaso