Dobiez. Manual de emergencias obstétricas_1ed

406 Sección 6 Emergencias después del parto

de imagen (ecografía pélvica o tomografía computarizada [TC]) si hay preocupación por una colección en extensión, ya que ayudan a determinar la intervención óptima, como un desbridamiento. Tratamiento La celulitis sin signos de infección sistémica se puede tratar con antibióticos orales. La causa más fre- cuente es la ‹ora cutánea, por lo que debería ser su–ciente la administración de cefalosporinas (como la cefazolina) o clindamicina. 18 Debe reservarse la cobertura de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) para las pacientes con factores de riesgo de colonización, como aquellas con hospitalización re- ciente antes del parto, residencia en una instalación de cuidados a largo plazo, la hemodiálisis, infección por VIH y otras enfermedades con inmunosupresión. La duración del tratamiento depende de la grave- dad de la infección y la respuesta a este, que va de 5 días para una infección leve a 14 en las pacientes que responden lentamente o presentan inmunosupresión. 21 Si se identi–ca una colección de líquido se recomienda la incisión y el drenaje con irrigación copiosa bajo anestesia local si la paciente la tolera. De lo contrario, este procedimiento debe hacerse bajo anestesia regional o general. La cicatrización es por segunda intensión. Quizá se requiera un empaquetamiento de húmedo a seco con uso de Kerlix ® para las infecciones profundas hasta que se observe tejido de gra- nulación saludable. De manera alternativa, se ha informado que el tratamiento de la herida por presión negativa mediante un instrumento de vacío mejora la cicatrización porque elimina el edema de la herida, disminuye las cifras de bacterias, aumenta el ‹ujo sanguíneo local y promueve la angiogénesis y reepiteli- zación. 3 La herida puede requerir de 1 a 2 semanas o más para cicatrizar, dependiendo de su tamaño. En algunos casos seleccionados, si se presenta tejido saludable signi–cativo se puede considerar el cierre con puntos separados. Si hay preocupación por una aponeurotitis necrosante, con base en la extensión rápida de la super–cie afectada con un estado clínico que empeora, dolor fuera de proporción con la exploración física o la presencia de gas en los tejidos, se recomienda la interconsulta urgente a cirugía general para la debridación y exéresis amplias. También se indica la cobertura ampliada con antibióticos como vancomi- cina, piperacilina-tazobactam y clindamicina. Complicaciones Las complicaciones de las infecciones perineales sin tratamiento o con terapéutica de–ciente pueden in- cluir vaginismo o incontinencia fecal intermitente o permanente. En casos de diagnóstico tardío, en parti- cular de la aponeurotitis necrosante, hay un riesgo vinculado de mortalidad. MASTITIS/ABSCESO MAMARIO DURANTE LA LACTANCIA Fisiopatología La mastitis es causada por microorganismos patógenos de la ‹ora cutánea o la oral neonatal (levaduras). Los microorganismos patógenos más frecuentemente aislados de la obtención de hemocultivos son Sta- phylococcus aureus ( S. aureus ), e incluyen a los SARM. Se puede presentar en cualquier momento durante la lactancia, pero ocurre con más frecuencia en las primeras 6 semanas posparto. La posible patogenia incluye proliferación de bacterias en la leche estancada por periodos prolongados sin el amamantamiento o la extracción con bomba. 22 Etiología Las causas usuales incluyen grietas del pezón, amamantamiento o extracción infrecuentes que causan ta- ponamiento de conductos, infección de lactantes que afecta a la mucosa oral, destete rápido, desnutrición materna, estrés y fatiga maternos, y la compresión de las mamas (p. ej., por ropa apretada). Consideraciones de diagnóstico Los síntomas de presentación incluyen dolor, –ebre, escalofríos, mialgias, malestar general y los gripales. El diagnóstico se con–rma, por lo general, por exploración física. La mastitis por lactancia se presenta como una zona –rme roja e hipersensible en una mama, con irregularidad super–cial en la ecografía (–gu- ras 30-2 y 30-3). La temperatura materna puede rebasar los 38.5 °C, lo que contrasta con la ingurgitación mamaria, que no se vincula con –ebre de grado alto o mialgias. Puede haber eritema cutáneo. Es probable encontrar una masa ‹uctuante hipersensible que representa un absceso y el diagnóstico se con–rma por ecografía. No suelen requerirse pruebas de laboratorio para el diagnóstico. En raras ocasiones se obtendrá un cultivo de la leche cuando hay infección persistente que no responde al esquema de antibióticos reco- mendado. Debe limpiarse el pezón antes de la colección de un espécimen para cultivo con el propósito de prevenir la contaminación y descartarse la primera expresión de leche materna. SAMPLE