Dobiez. Manual de emergencias obstétricas_1ed

Capítulo 30 Infecciones posparto 403

socioeconómico. 3 La anemia es un factor de riesgo y se cree relacionada con la desnutrición o el nivel so- cioeconómico bajo. 3 La edad materna avanzada y el índice de masa corporal (IMC) alto se relacionan con una mayor prevalencia de infecciones posparto. 4 Otros factores de riesgo incluyen la diabetes y el trabajo de parto antes de una cesárea. 3 El riesgo de infección es mayor en contextos de menores recursos, donde también son prevalentes otras infecciones, como el paludismo, la tifoidea y el tétanos. Fiebre posparto El periodo posparto, también conocido como puerperio , se de–ne por consenso como aquel después del nacimiento de la placenta (–nal del tercer periodo del trabajo de parto) hasta un mínimo de 6 a 12 semanas posparto, en las que se espera que las características –siológicas maternas retornen por completo al estado pregestacional. Algunos expertos de–nen a este periodo como de hasta 12 semanas posparto, porque los cambios –siológicos pueden persistir. 5 En la US Joint Commission on Maternal Welfare (Comisión con- junta del bienestar materno de EU) se de–ne a la –ebre posparto como una temperatura oral ≥ 38.0 °C en 2 días cualquiera de los primeros 10 posparto. En las primeras 24 horas posteriores al parto, la –ebre de bajo grado puede ser común y posiblemente de naturaleza in‹amatoria, con probabilidad de resolverse en forma espontánea, en especial después de un parto vaginal o con el uso de misoprostol. En la prác- tica clínica, cualquier –ebre posparto materna justi–ca una exploración física exhaustiva, y aquella que persiste después de 24 horas requiere una valoración amplia, que incluye exploración física exhaustiva, biometría hemática (BH), hemocultivo, análisis de orina, urocultivo y el inicio de antibióticos con base en el diagnóstico diferencial principal. Las pruebas de laboratorio adicionales se individualizan con base en el cuadro clínico especí–co de la paciente y los hallazgos de la exploración física. Las infecciones posparto son diferenciadas por los antecedentes, así como por la exploración física, y se respaldan por medio de estudios de laboratorio y de imagen, según se indique. Causa más común La endometritis es la causa más frecuente de infección posparto. Las mujeres que se someten a cesárea tienen un riesgo 5 a 20 veces mayor de infección posparto, en comparación con las de parto vaginal. 6 Se informa de una incidencia de endometritis de 1 a 3% después de un parto vaginal y de hasta 27% después de una cesárea, incluso con antibióticos pro–lácticos. 3,7 Cuadro clínico Las pacientes, por lo general, acuden con –ebre en el periodo posparto. Las manifestaciones adicionales pueden incluir dolor abdominal o mamario, secreción maloliente de la vagina o de una herida quirúrgica, hemorragia vaginal, malestar general, náusea y vómito, o signos sistémicos de infección. Las pacientes también pueden reportar disuria, hematuria, dolor de ‹anco, disnea o tos. El estudio y tratamiento se guían por los antecedentes y los hallazgos de la exploración física. ENDOMETRITIS Se de–ne la endometritis posparto como una infección que afecta a la decidua en el periodo posterior al nacimiento; si se extiende al miometrio, se denomina endomiometritis, y si afecta al parametrio, La endometritis es una infección polimicrobiana ascendente que se presenta con mayor frecuencia en la semana siguiente al parto y es la causa más frecuente de infección posparto. En un estudio de pacientes puérperas que no recibieron antibióticos pro–lácticos, los microorganismos de más frecuente aislamiento fueron Gardnerella vaginalis , especies de Peptococcus y Bacteroides , Staphylococcus epidermidis , estrepto- cocos del grupo B y Ureaplasma urealyticum . 9 Puede ocurrir una presentación tardía entre la 1ª y la 6ª semanas, y los datos sugieren que en la endometritis posparto de inicio tardío, como a las 2 a 3 semanas posparto, el microorganismo más prevalente es la Chlamydia trachomatis . 10,11 En las pacientes con inmunosupresión, como aquellas con infección por VIH, se pueden aislar otros microorganismos patógenos menos frecuentes, que incluyen virus del herpes simple y citomegalovirus. 8 Los microorganismos patógenos raros que pueden causar morbilidad grave y mortalidad deben incluirse en el diagnóstico diferencial de las pacientes con –ebre persistente o un curso agresivo de la afección; entre ellos están Clostridium sordellii ( C. sordellii ), Clostridium perfringens o estreptococos (a saber, los del grupo A). Debe también considerarse el síndrome de choque tóxico por esta–lococos. Se informó de varios casos SAMPLE parametritis. 8 Etiología