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86   Capítulo 4 / La ciencia del trasplante renal de cadáver

ya ha dejado registrado su deseo de donar. Es algo que se puede hacer a través de un registro estatal, nota en una licencia de conducción o una disposición anticipada. Actualmente, el 50%de los adultos estadounidenses son donantes de órganos registrados y, en algunos estados, cerca del 50% de los donantes de quienes se obtuvieron órganos estaban autorizados a través de un registro estatal. Aunque la autorización en primera persona proporciona a la OPO el permiso para llevar a cabo los deseos del potencial donante, el equipomédico y la OPO deben mostrar sensibilidad al tratar con las familias de los donan- tes. Con el creciente número de donantes registrados, el equipo médico y la OPOdeben estar preparados para un posible conflicto si la familia no está de acuerdo con su decisión de donar. Los miembros del equipo quirúrgico que intervienen en la obtención de órganos están totalmente protegidos por la ley en el caso de la autorización en primera persona. Adhesión y exclusión En los 40 años desde la puesta enmarcha de la donación de órganos de cadá- ver organizada en Estados Unidos, el consentimiento para la donación se ha realizado sobre una base «de adhesión» o «consentimiento voluntario», lo que significa que el donante ha autorizado intencionadamente la donación o bien que lo han hecho los familiares más cercanos. Si no existe consentimiento, la donación no puede seguir adelante. La «exclusión» o «presunto consenti- miento» se basa, a priori, en la presunción de que el potencial donante estaría de acuerdo con que se procediera a la donación, salvo que hayamanifestado formalmente una negativa. Hay quien ha sugerido que un sistema de adhesion aumentaría las tasas de donación de cadáver y en algunos países europeos (el más reciente Francia, en 2017) tienen leyes que lo permiten. Estados Unidos tiene una tasa de autorización que es la segunda, a nivel internacional, sólo tras España (v. más adelante), y aunque España tiene el «presunto consenti- miento» legalizado, no lo aplica. Si se practica, el presunto consentimiento puede generar una interacción contradictoria con familias afligidas, que se evita con la otra opción. Una vez que una persona se ha excluido, se ha per- dido esencialmente para el concepto de donación de órganos. Las personas que no se hanmanifestado a favor todavía pueden elegir hacerlo, al igual que sus familiares próximos en el caso de fallecimiento repentino. ¡Se prefiere el consentimiento voluntario al presunto consentimiento! El modelo español Los elevados índices de donación de órganos documentados en España se atribuyen al denominado «Modelo español» de donación de órganos, que suele usarse como ejemplo de programa efectivo de obtención de órganos de donante cadáver. El modelo español supone un método sistemático y muy estructurado para maximizar la identificación, la derivación, la tasa de consentimientos y el tratamiento de posibles donantes de órganos fa- llecidos. Los elementos clave de este modelo incluyen un personal médico remunerado y bien formado, con una responsabilidad claramente definida para la eficacia en el control de donantes, y la derivación y búsqueda inten- siva de donantes de edad más avanzada. Los coordinadores de trasplantes en cuidados intensivos, a menudo los propios médicos, se encuentran en el lugar de la donación. Las DCD no controladas constituyen una práctica habitual. La Organización Nacional de Trasplantes de España (http:/www. ont.es) trabaja intensamente para extender las prácticas de control eficaz de donante cadáver, sobre todo en todo el mundo hispanohablante. Medidas del rendimiento Al comparar las medidas de rendimiento de donaciones entre distintas áreas geográficas, se ha usado con frecuencia el indicador «donantes por millón AMPLE