Danovich_esp.indb

6.ª edición Gabriel M. Danovitch TRASPLANTE RENAL Manual de AMPLE

6.ª EDICIÓN

Manual de trasplante renal

Editado por Gabriel M. Danovitch, M.D. Medical Director, Kidney and Pancreas Transplant Program Ronald Reagan Medical Center at UCLA John J. Kuiper Chair of Nephrology and Renal Transplantation Distinguished Professor of Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España)

Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Dr. Francisco Lozano Soto Consultor Senior, Servicio de Inmunología, Hospital Clínic de Barcelona Profesor Titular, Departamento de Biomedicina, Universidad de Barcelona. Barcelona (España) Dr. Federico Oppenheimer Salinas

Director del Instituto Clínico de Nefrología y Urología Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona (España) Dra. Anna Vila Santandreu Adjunta al Departamento de Trasplante Renal Fundación Puigvert. Barcelona (España) Traducción Dra. M.ª Jesús del Sol Jaquotot Lda. Medicina y Cirugía. Traductora médica, España Gerente de mercadotecnia : Juan Carlos García Cuidado de la edición : M.ª Jesús del Sol Jaquotot Diseño de portada: Jesús Esteban Mendoza Maquetación: Lanchuela Impresión : C&C Offset Printing Co. Ltd./Impreso en China Dirección editorial : Carlos Mendoza Editora de desarrollo : Núria Llavina

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redacto- res y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las conse- cuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con trata- mientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o cien- tífica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17033-32-3 Depósito legal: M-10746-2018 Edición española de la obra original en lengua inglesa Handbook of kidney transplantation, 6 th , de Gabriel M. Danovitch, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2017 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-2615-7 AMPLE

Dedicado al Programa de Trasplante Renal de la UCLA, que ha sido mi residencia clínica y académica durante más de tres décadas, y a mis numerosos amigos y compañeros de esta Universidad, con quienes es un permanente placer y privilegio trabajar.

AMPLE

PREFACIO

Se puede afirmar que la era moderna del trasplante comenzó con dos acontecimientos trascendentales a principios de la década de 1950. En 1953, Peter Medawar y sus colegas del University College de Londres describieron la tolerancia inmunológica adquirida de forma activa en ratas, anunciando así la ciencia de la inmunología del trasplante y una búsqueda continua de un fenómeno similar y reproducible en humanos. La era moderna del trasplante clínico empezó el 23 de diciembre de 1954, cuando JosephMurray y sus colaboradores de Harvard realizaron el primer trasplante renal entre gemelos idénticos. Estos pioneros fueron galardonados, ambos, con el Premio Nobel por sus aportaciones. En muchos aspectos, el presagio de estos descubrimientos se ha cumplido en los más de 60 años que han transcurrido desde entonces. El mero hecho de que el trasplante de órganos sea el objeto de una serie de manuales como éste refleja hasta qué punto se ha convertido en una práctica médica normativa. Se han salvado cientos de miles de vidas, y años de calidad han sustituido a años de sufrimiento. La comprensión de la compleja inmunobiología de la respuesta inmunitaria ha avan- zado y ha proporcionado amplios beneficios que llegan mucho más allá del ámbito del trasplante de órganos. En la actualidad, se dispone de un amplio arsenal de fármacos inmunosupresores, y las técnicas quirúrgicas innovadoras sirven para ampliar el número (conjunto) de donantes y minimizar la morbilidad. Las organizaciones nacionales e internacionales para compartir órganos constituyen una parte reco- nocida de la escena del mundo desarrollado. En la época actual, el trasplante de órganos puede contemplarse como un edificio complejo que se sustenta sobre una base triangular: en una de las esquinas se encuentra la investigación básica que es la esencia (el alma) del progreso y la innovación; en otra esquina se sitúa la medicina del trasplante clínico, una subespecialidad médica relati- vamente nueva que requiere una atención clínica exigente y detallista, y una experiencia médica amplia y de órganos específicos; en la tercera de las esquinas se encuentran los puntales éticos y culturales de toda la labor del trasplante, una tarea que depende enteramente de un espíritu bien desarrollado de comunidad y humanidad compartidas, y de una confianza absoluta entre el personal médico, los pacientes y las familias. La confianza es la base de la aceptación social del tras- plante de órganos, tanto de vivos como de cadáver. La generosidad y el altruismo de los donantes de órganos y de sus familias pueden proporcionar un enriquecedor y edificante antídoto contra nuestro, a veces, cruel y fragmentado mundo. AMPLE

v

vi   Prefacio 

Sin embargo, el éxito del trasplante clínico (con escasa mortalidad, gran supervivencia del injerto y una incidencia escasa de episodios de rechazo) ha dificultado, paradójicamente, la demostración del beneficio de nuevos enfoques y métodos. Debido a que la demanda de órganos supera considerablemente la oferta, los pacientes con nefropatía avanzada que no disponen de un donante vivo pueden enfrentarse a una espera interminable (con frecuencia mórbida) de un órgano de donante cadáver. Por un lado, la necesidad de donantes vivos ha proporcionado un estímulo para desarrollar nuevos e ingeniosos métodos para facilitar la donación, y por otro lado, ha generado un mercado global, abusivo e ilegal de compra de órganos. La Declaration of Istambul on Organ Traficking and Transplant Tourisme (Declaración de Estambul sobre el tráfico de órganos y el turismo de trasplantes) (v. Capítulo 23) sirve para codificar la protección de la salud y el bienestar de los donantes vivos, al tiempo que se promueve la práctica efectiva y saludable de la donación de cadáver por todo el mundo. No es pro- bable que la escasez crónica de órganos trasplantables se solucione sin que se produzcan avances espectaculares en la prevención del fallo orgánico terminal. El xenotrasplante clínico, un procedimiento que prometía proporcionar la respuesta final a la escasez de donantes de órganos, sigue siendo algo aún remoto. Las técnicas regenerativas y la «impresión de órganos» pueden llegar a proporcionar un aporte inagotable de órganos, ¡pero no por ahora!

Esta sexta edición del Manual de trasplante renal ha sido actualizada y revisada exhaustivamente para reflejar los conocimientos y la práctica más actuales en este campo. Al igual que sus antecesores, su misión es lograr que la práctica clínica del trasplante renal sea totalmente accesible a todos los que se encargan de la atención y el cuidado de nuestros sufridos pacientes. Gabriel M. Danovitch, Marzo 2017 AMPLE

COLABORADORES

Basmah Abdalla, M.D. Assistant Professor Kidney and Pancreas Transplant Program Department of Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Suphamai Bunnapradist, M.D. Director of Research Kidney and Pancreas Transplant Program Professor Department of Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California

J. Michael Cecka, Ph.D. Professor Emeritus Department of Pathology and Laboratory Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA UCLA Immunogenetics Center Los Angeles, California Eileen Tsai Chambers, M.D. Associate Professor of Pediatrics Duke University Medical Center Pediatric Kidney Transplant Medical Director Durham, North Carolina AMPLE Nick G. Cowan, M.D. Fellow in Kidney Transplantation Department of Urology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Hehua Dai, M.D. Research Instructor Department of Surgery Thomas E. Starzl Transplantation Institute

University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

vii

viii   Colaboradores

Gabriel M. Danovitch, M.D. Medical Director Kidney and Pancreas Transplant Program Distinguished Professor, Department of Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Itai Danovitch, M.D., M.B.A. Chair Department of Psychiatry Clinical Services Associate Professor Department of Psychiatry and Neurobehavioral Sciences David Geffen School of Medicine at UCLA Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California

Francis L. Delmonico, M.D. Academician Pontifical Academy of Sciences World Health Organization Advisory for Human Transplantation Professor of Surgery Harvard Medical School Massachusetts General Hospital Chief Medical Officer New England Donor Services Boston, Massachusetts Susan Weil Ernst, R.D., C.S.R. Renal Dietitian Emeritus Kidney Transplant Program David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California

Robert B. Ettenger, M.D. Director Emeritus Renal Transplantation Service Professor Emeritus Department of Pediatrics Mattel Children’s Hospital at UCLA Los Angeles, California Fabrizio Fabrizi, M.D. Staff Nephrologist Division of Nephrology and Dialysis Maggiore Hospital Milan, Italy AMPLE

Colaboradores   ix

Rudolph A. García-Gallont, M.D. Surgical Director Transplant Units San Juan de Dios and Roosevelt Hospital Guatemala City, Guatemala Prasad Garimella, M.D. Chief Operating Officer OneLegacy Organ Procurement Organization Los Angeles, California Mareena George, M.S., R.D. Renal Dietitian Kidney Transplant Program David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California

Alexandra Glazier, J.D., M.P.H. President and CEO New England Donor Services Boston, Massachussetts

H. Albin Gritsch, M.D. Surgical Director Kidney and Pancreas Transplant Program Professor Department of Urology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Mark Haas, M.D. Professor of Pathology David Geffen School of Medicine at UCLA Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California Mara Hersh-Rifkin, M.S.W. Clinical Social Worker Department of Medical Center Care Coordination Kidney and Pancreas Transplant Program Los Angeles, California AMPLE

Edmund Huang, M.D. Associate Professor

Kidney Transplant Program Cedars Sinai Medical Center Los Angeles, California

x   Colaboradores

Rami Jandali, B.A., M.H.A. OneLegacy Organ Procurement Organization Los Angeles, California

Bertram L. Kasiske, M.D. Professor and Chair Division of Renal Diseases and Hypertension University of Minnesota Medical School Minneapolis, Minnesota

Bernard M. Kubak, M.D., Ph.D. Professor

Department Medicine/Infectious Diseases David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California

Fadi G. Lakkis, M.D. Frank and Athena Sarris Chair in Transplantation Biology Professor of Surgery, Immunology, and Medicine Scientific Director Thomas E. Starzl Transplantation Institute

University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Gerald S. Lipshutz, M.D., M.S. Professor of Surgery

Director Pancreas Transplant Program Departments of Surgery and Urology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Erik L. Lum, M.D. Assistant Professor, Division of Nephrology Department of Medicine Kidney and Pancreas Transplant Program David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California AMPLE

Paul Martin, M.D. Professor and Chief

Division of Hepatology Center for Liver Diseases Leonard M. Miller School of Medicine at the University of Miami Miami, Florida

Colaboradores   xi

Suzanne McGuire, R.N., B.S.N. Senior Living Donor Coordinator Connie Frank Kidney Transplant Clinic Ronald Reagan Medical Center at UCLA Los Angeles, California Tom Mone, B.A., M.S. CEO OneLegacy Organ Procurement Organization Los Angeles, California

Elmi Muller, M.D. Professor and Chair Department of Surgery Groote Schuur Hospital University of Cape Town Cape Town, South Africa

Cynthia C. Nast, M.D. Professor of Pathology David Geffen School of Medicine at UCLA Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California

Helen M. Nelson, R.N., B.S.N. Senior Vice President Organ Donation Services New England Donor Services Boston, Massachusetts AMPLE Meghan H. Pearl, M.D. Clinical Instructor Department of Pediatrics David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Phuong-Thu T. Pham, M.D. Professor of Medicine Director of Outpatient Services Kidney Transplant Program Department of Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California

xii   Colaboradores

Nagesh Ragavendra, M.D. Professor Emeritus Department of Radiological Sciences David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California

Rajalingam Raja, Ph.D. Professor of Clinical Surgery Department of Surgery Director Immunogenetics and Transplantation Laboratory University of California, San Francisco San Francisco, California

Steve S. Raman, M.D., F.S.A.R., F.S.I.R. Professor of Radiology, Urology, and Surgery Director of Abdominal Imaging Fellowship David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Anjay Rastogi, M.D., Ph.D. Medical Director Living Kidney Donor Evaluation Program Professor Department of Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Uttam Reddy, M.D. Assistant Professor Medical Director, Kidney Transplant Program University of Irvine Medical Center Irvine, California Elaine F. Reed, Ph.D. Professor Department of Pathology and Laboratory Medicine Director, UCLA Imunogenetics Center David Geffen School of Medicine of UCLA Los Angeles, California AMPLE

Joanna M. Schaenman, M.D., Ph.D. Associate Professor Division of Infectious Diseases David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California

Colaboradores   xiii

Akhil Shenoy, M.D., M.P.H. Assistant Professor Department of Psychiatry Mount Sinai School of Medicine New York, New York

Theodore M. Sievers, D. Pharm Clinical Transplant Pharmacist

UCLA Medical Center Los Angeles, California

Jeffrey L. Veale, M.D. Associate Professor Department of Urology Director Paired Donation Program David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California

Amy Waterman, Ph.D. Associate Professor in Residence Division of Nephrology Director Transplant Research and Education Center David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California

Qiuheng Jennifer Zhang, Ph.D. Associate Professor Department of Pathology UCLA Immunogenetics Center David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California

AMPLE

ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Prefacio

v

Colaboradores

vii

1 Opciones para los pacientes con enfermedad renal avanzada

1

Gabriel M. Danovitch

2 Inmunobiología del trasplante

21

Hehua Dai y Fadi G. Lakkis

3 Pruebas de histocompatibilidad, pruebas cruzadas, monitorización inmunológica J. Michael Cecka, Qiuheng Jennifer Zhang, Raja Rajalingam y Elaine F. Reed

46

4 La ciencia del trasplante renal de cadáver Helen M. Nelson, Francis L. Delmonico, Jeffrey L. Veale y Nick G. Cowan AMPLE 76 5 Asignación de riñones de donante cadáver 92 Tom Mone, Rami Jandali y Prasad Garimella 6 Fármacos inmunosupresores y protocolos para el trasplante renal Theodore M. Sievers, Erik L. Lum y Gabriel M. Danovitch 100 7 Trasplante renal de donante vivo 164

Anjay Rastogi, Mara Hersh-Rifkin, H. Albin Gritsch, Jeffrey L. Veale, Suzanne McGuire y Amy Waterman

8 Evaluación de candidatos para trasplante renal en adultos Suphamai Bunnapradist, Basmah Abdalla y Uttam Reddy

207

xv

xvi   Índice de capítulos

9 La cirugía del trasplante y sus complicaciones quirúrgicas

239

Nick G. Cowan, Jeffrey L. Veale y H. Albin Gritshch

10 Después del trasplante: los tres primeros meses

257

Phuong-Thu T. Pham y Gabriel M. Danovitch

11 Después del trasplante: tratamiento y complicaciones a largo plazo

281

Edmund Huang y Bertram L. Kasiske

12 Infecciones en el trasplante renal Joanna M. Schaenman y Bernard M. Kubak

319

13 Trasplante renal y hepatopatía Suphamai Bunnapradist, Paul Martin y Fabrizio Fabrizi

357

14 Diagnóstico por imágenes en el trasplante renal y técnica de la biopsia

372

Steve S. Raman y Nagesh Ragavendra

15 Histopatología del trasplante renal

392

Cynthia C. Nast y Mark Haas

16 Opciones para el candidato diabético a trasplante renal AMPLE 423 Gerald S. Lipshutz 17 Trasplante renal en pediatría 452 Eileen Tsai Chambers, Meghan H. Pearl y Robert B. Ettenger 18 Aspectos psiquiátricos del trasplante renal 492 Akhill Shenoy e Itai Danovitch 19 Legislación y ética en el trasplante renal 511

Alexandra Glazier

20 Nutrición en los candidatos a trasplante renal

521

Mareena George y Susan Weil Ernst

Índice de capítulos   xvii

21 Aspectos psicosociales y económicos del trasplante renal

538

Mara Hersh-Rifkin

22 Trasplante renal en los países en desarrollo

550

Elmi Muller y Rudolph A. García-Gallont

23 Declaración de Estambul sobre el tráfico de órganos y el turismo de trasplantes

564

Gabriel M. Danovitch

573

Índice alfabético de materias

AMPLE

4

Helen M. Nelson, Francis L. Delmonico, Jeffrey L. Veale y Nick G. Cowan La ciencia del trasplante renal de cadáver

Aunque el análisis de la muerte y sus probabilidades para la donación de órganos en este capítulo es objetivo y puede parecer frío, de hecho es todo lo contrario. Las circunstancias de la muerte repentina son siempre pro- fundamente emotivas. La donación de órganos puede hacer que quienes la autorizan por sí mismos sepan que su muerte no será en vano. A los deudos afligidos les puede proporcionar más consuelo saber que, de algún modo, la generosidad final de sus seres queridos permite que otros vivan más y mejor. Nada de esto pasa desapercibido para los profesionales cuyo privilegio es facilitar el proceso de donación. La biología exige que todos muramos. Pero la mayoría de las personas no fallece en circunstancias que permiten la donación. Sólo aproximadamente el 0,5% de todos los fallecimientos llegan a ser elegibles para la donación de órganos, y es a ese 0,5% a quienes va dedicado este capítulo. La Parte I se centra en la ciencia de la donación de órganos de cadáver, para incluir la evaluación de datos de forma categórica y uniforme, registrando los donantes posibles, elegibles, reales y utilizados. La valoración del rendimiento puede realizarse en cada hospital retrospectivamente por estas categorías, para facilitar después mejoras prospectivas para alcanzar un programa soste- nible de donación de órganos de cadáver. La Parte I se centra inicialmente en el proceso de donación de órganos de cadáver: la determinación de la muerte por el cese de actividad neurológica y circulatoria, la identificación del posible donante, y el posterior proceso de autorización. Esta sección también incluye parámetros omedidas del rendimiento de la donación, para evaluar si se estánmaximizando las oportunidades de ésta. En la Parte II se revisa brevemente el manejo del donante fallecido y la técnica quirúrgica para la obtención de órganos de éste. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se realizan aproximadamente 80000 trasplantes renales cada año en los 112 estados miembros de la Asamblea Mundial de la Salud ( World Health Assembly ) con servicios de trasplante renal. Alrededor del 60%de estos trasplantes renales se realizan usando riñones obtenidos de un donante cadáver. La disponibilidad de riñones de donante cadáver ha aumentado, aunque no lo suficiente (por mucho), para abastecer la creciente demanda. Se ha calculado que en todo el mundo sólo se realizan el 10% de los trasplantes renales que se necesitan anualmente. En Estados Unidos, en el año 2016 se realizaron 13430 trasplantes de donante cadáver, un aumento del 25% con respecto a la década anterior: una mejora, pero todavía muy lejos de lo que se necesita. Gran parte de este aumento se debió a muertes por un consumo de drogas y por la adicción epidémica a los opiáceos. Durante el mismo período, la cifra de candidatos a trasplante en lista de espera para trasplante renal aumentó un 25%, pasando de 80000 en el año 2009 amás de 100000 en 2014. En la Parte B del capítulo 8 se proporcionan más detalles sobre la lista de espera y su gestión. AMPLE

76

Capítulo 4 / La ciencia del trasplante renal de cadáver   77

Parte I: Diagnóstico de muerte, identificación, selección y preparación de los donantes fallecidos ¿CUÁNDO SE CONSIDERA QUE UNA PERSONA HA MUERTO? Durante milenios no existió la necesidad de definir la muerte con exacti- tud: la ausencia de respiración y latido cardíaco bastaba. La necesidad de determinar el momento en que se produce la muerte es un fenómeno de la segunda mitad del siglo XX, que trajo con él las unidades de cuidados intensivos, la capacidad para la reanimación y el trasplante de órganos de donante cadáver. En 1981, la National Conference of Commissioners on Uniform State Laws estableció en Estados Unidos una definición de muerte, y formuló la UniformDetermination of Death Act ([UDDA], v. también el Capítulo 19). La UDDA establece que: «Una persona que presenta de forma constante un cese irreversible de las funciones circulatoria y respiratoria, o bien el cese irreversible de todas las funciones encefálicas incluido el tronco encefálico, ha fallecido» . Actualmente, en Estados Unidos, los 50 estados y el Distrito de Columbia siguen la UDDA como norma legal y médica para determinar el fallecimiento. La UDDA proporciona un importante entramado de mecanismos de fallecimiento que pueden aplicarse universalmente. Los criterios de la UDDA para la muerte encefálica evalúan la función de todo el encéfalo, tanto el cerebro como el tronco encefálico. La importancia conceptual de evaluar la función del tronco encefálico radica en asegurar que un individuo que respira espontáneamente no se declare fallecido. En la definición original del coma irreversible del Ad Hoc Harvard Committee en 1968 el concepto incluía una ausencia de respiración espontánea. El Dr. William Sweet, el prestigioso neurocirujano del Massachusetts General Hospital, escribió posteriormente en la New England Journal of Medicine que «está claro que una persona no ha fallecido hasta que no lo ha hecho su cerebro». Los criterios, consagrados por el tiempo, de cese del latido cardíaco y de la circulación sólo indican el fallecimiento cuando persisten lo suficiente como para que el cerebro muera. El paradigma para la donación y el fallecimiento se ha destacado final- mente como la necesidad de ausencia de circulación (como lo estipula la UDDA; y, por tanto, no sólo por el latido cardíaco) y por subrayar la función vital del tronco del encéfalo como un criterio esencial de vida. A diferencia de otros órganos, el encéfalo no puede mantenerse ni sustituirse por tec- nología médica alguna. Determinación de la muerte La determinación de la muerte es un hecho cotidiano que tiene consecuen- cias sociales, legales, religiosas y culturales que necesitan unas normas legales para la declaración de muerte. La muerte es un proceso que suele determinarse basándose en criterios cardiorrespiratorios, pero hoy en día es evidente que finalmente todos morimos cuando nuestra función cerebral y todas las funciones del tronco encefálico (incluso la capacidad de respirar espontáneamente) desaparecen irreversiblemente. La razón para realizar una evaluación funcional final concreta de la función encefálica se debe a que cuando se pierde (irreversiblemente), no se puede reemplazar. Si no puede recuperar la conciencia y no puede respirar espontáneamente (es decir, sin un respirador), esa persona ha fallecido. Por el contrario, la función circulatoria del corazón puede sustituirse mediante un trasplante cardíaco o mantenerse mediante aparatos extracorporales que proporcionan la AMPLE

78   Capítulo 4 / La ciencia del trasplante renal de cadáver

circulación; por ello, la pérdida de la función del corazón y de otros órganos que pueden remplazarse no supone únicamente la muerte. Determinación de la muerte por una ausencia de función neurológica El criterio definitivo de muerte es la pérdida irreversible de la función en- cefálica, que puede ocurrir por una lesión encefálica catastrófica o por la ausencia de circulación. En la tabla 4-1 se muestran los criterios clínicos para el diagnóstico de muerte mediante criterios neurológicos. En la situación clínica de una lesión encefálica devastadora, como una hemorragia cerebral o por un traumatismo o un tumor, el encéfalo edematoso se hernia a través del tentorio, impidiendo la circulación de sangre oxigenada al tronco encefálico y al cerebro. La muerte puede declararse cuando se cumplen los criterios de muerte encefálica, pero la determinación debe incluir la razón conocida del coma. Se considera que el coma es irreversible ante una ausencia, actual o futura posible, de conciencia, estado de vigilia, interacción y capacidad de percepción sensorial, o una ausencia de respuesta al entorno externo. Existe una pérdida de la capacidad de respirar espontáneamente, que se evidencia por la ausencia de reflejos del tronco encefálico y se confirma mediante una prueba de apnea. El término «muerte encefálica o cerebral», habitualmente utilizado, es un término poco afortunado que puede causar confusión a la gente en general (no familiarizada con ello), ya que puede sugerir que la persona fallecida puede estar «viva» de alguna otra forma. Sería preferible el término «muerte determinada por criterios neurológicos», pero es improbable que se cambie en el lenguaje habitual. Determinación de la muerte por una ausencia de circulación La ausencia irreversible de circulación no sólo es relevante para la función de órganos vitales como el corazón y los pulmones, sino también para el encéfalo. La ausencia permanente de circulación conducirá a la pérdida irreversible de la función encefálica. Si no se va a considerar la donación de órganos durante la asistencia al final de la vida, la muerte puede en- tonces declararse por la ausencia de circulación y respiración, porque sin circulación la pérdida de la función encefálica es inevitable. Cuando la donación discurre de este modo, se habla actualmente de donación tras muerte circulatoria (DCD, Donation after Circulatory Death ). Los términos 4-1 T A B L A AMPLE Prerrequisitos de la evaluación clínica • Establecer la causa inmediata e irreversible del coma • Descartar la presencia de fármacos o drogas sedantes, paralizantes o tóxicos • Alcanzar una temperatura central normal o casi normal • Ausencia de alteración electrolítica, acidobásica o endocrina grave • Lograr una presión arterial sistólica normal >100mmHg Evaluación clínica (valoración neurológica) • Coma: el paciente no presenta signo alguno de respuesta • Ausencia de reflejos del tronco encefálico Criterios clínicos para el diagnóstico de muerte encefálica

• Ausencia de respuesta pupilar • Ausencia de reflejo oculocefálico • Ausencia de reflejo corneal • Ausencia de movimiento facial ante un estímulo nocivo • Ausencia de reflejo traqueobronquial • Apnea en respuesta a acidosis o hipercapnia

Capítulo 4 / La ciencia del trasplante renal de cadáver   79

anteriores de «donación tras muerte cardíaca» o «donación en asistolia» han sido abandonados. Diagnóstico de muerte circulatoria.  Sigue existiendo una carencia de da- tos científicos sobre la duración exacta de la ausencia de circulación que puede causar una pérdida irreversible de la función encefálica. Debido a ello, las intervenciones postmortem que se han realizado con el objetivo de la donación de órganos (DCD) han sido controvertidas, y lo siguen siendo en algunos países. La función encefálica y la actividad eléctrica se pierden con unos segundos de ausencia de circulación; lo que es dudosa es la du- ración de la ausencia de circulación que evitaría el restablecimiento de la actividad encefálica si se restableciera la circulación. Incluso en condiciones de normotermia, el encéfalo podría ser capaz de tolerar hasta 10-11 min de parada circulatoria sin secuelas a largo plazo si se restableciera la perfusión. Alguna actividad encefálica puede restablecerse tras largos períodos de parada circulatoria, quizá hasta 60 minutos. Todos los casos inusuales documentados de autorreanimación se han producido en el contexto de abandono de la RCP, en lugar de en situaciones de retirada del tratamiento. Cuando ha sucedidomientras se monitorizaba continuamente el ECG, el mayor intervalo registrado entre la asistolia y la reanudación espontánea de la circulación fue de 7minutos. Regla del donante fallecido y donación de órganos La extracción de órganos para trasplante no debe causar la muerte de un donante. Esta regla es un axioma ético de la donación de órganos: ninguna extracción de órganos debe preceder a la declaración de muerte. La confianza de la gente en la donación de órganos depende de la garantía de que el profesional médico priorizará los cuidados al paciente que está falleciendo por encima de cualquier otro objetivo, aunque éste sea noble o bueno. Antes de que se aceptaran, en la década de 1970, los criterios para la muerte encefálica (mejor quemuerte cerebral), todos los órganos de donantes fallecidos se extraían de los pacientes tras la muerte cardíaca y circulatoria. Cuando se aceptaron ampliamente los criterios de muerte encefálica, los donantes de órganos DCD disminuyeron, debido a los riesgos asociados a la lesión isquémica en los riñones y al desarrollo de extracciones de múltiples órganos. Con la continua escasez de donantes de órganos de cadáver, los pro- gramas de trasplante y las OPO (organizaciones de procuración u obtención de órganos) necesitaron evaluar de nuevo esta práctica. En el año 2006, tuvo lugar una conferencia de consenso nacional (National Consensus conference) sobre DCD que contribuyó a la promoción de la DCD en Estados Unidos. Existen cuatro categorías básicas, denominadas de Maastricht, de do- nantes DCD (Tabla 4-2). Los donantes DCD de las categorías I y II, también denominados donantes no controlados, carecen de pulso y están en asistolia tras intentos adecuados, pero sin éxito, de reanimación. Algunos centros de traumatología han desarrollado protocolos para minimizar la isquemia en estas circunstancias mediante la colocación rápida de cánulas intravenosas para enfriar los órganos una vez que se ha declarado la muerte del paciente. La opción de donar se respeta hasta que la familia puede ser informada del fallecimiento y asesorada después por el personal de obtención de órganos. Si se logra el consentimiento para la donación, se extraen rápidamente los órganos para evitar una lesión isquémica adicional. La DCDno controlada constituye la formamás habitual de DCD en España (v. el modelo español, más adelante). En Estados Unidos, la DCD suele ser de categoría III o « controlada ». Estos donantes están en coma, con lesión ence- fálica irreversible y dependiendo de un respirador, pero no se encuentran en AMPLE

80   Capítulo 4 / La ciencia del trasplante renal de cadáver

situación de muerte encefálica según la definición estricta. En este punto de decisión, el personal de laOPO y la UCI colabora para planificar la presentación de la opción de la donación a la familia. En estas circunstancias, la decisión de retirar lasmedidas de soporte la toma la familia y el equipomédico principal, y se obtiene el consentimiento adecuado para la donación de órganos después de tomar la decisión de retirar lasmedidas de soporte. El soporte del respirador se retira en el quirófano o en una unidad de cuidados intensivos, semonitoriza la función cardíaca, y se declara el fallecimiento por criterios cardíacos habi- tuales (estándar) tras un período predeterminado (habitualmente de 5min) de asistolia. A continuación, se procede inmediatamente a la extracción de órganos. El equipo de extracción de órganos no interviene en modo alguno en el diagnóstico de la muerte ni en el tratamiento médico del paciente antes de la asistolia. Los donantes DCDde la categoría IVdeMaastricht también reciben el nombre de «donantes acelerados ( crashing) », que con frecuencia pasan a estar hemodinámicamente inestables en el trayecto a la extracción de órganos tras un diagnóstico demuerte encefálica. Se remite al lector a la referencia de Thuong et al., en el apartado de «Lecturas seleccionadas», donde encontrará nuevas clasificaciones de DCD desarrolladas para considerar las diversas circunstancias de muerte circulatoria controlada y no controlada. Durante los últimos 10 años, se ha producido un aumento constante de la cifra de donantes DCD en Estados Unidos (Fig. 4-1). Si la familia apoya la donación y el paciente se encuentra próximo a la muerte encefálica, la conversación puede hacer que la donación se produzca como una donación tras muerte encefálica (DBD, donation after brain death ). Un sólido programa de DBD puede ampliar la oportunidad para realizar más trasplantes renales y añadir más donantes a la cifra de donantes de órganos DBD. PROCESO DE DONACIÓN DE RIÑONES DE UN PACIENTE FALLECIDO El proceso de donación de órganos de cadáver es un continuo desde la identificación del posible donante hasta el trasplante de aloinjertos renales (y otros) en el centro de trasplantes, y se resume en la tabla 4-3. Para maxi- mizar la donación y la calidad de la reserva de riñones de donante cadáver, se debe optimizar cada uno de los pasos de este continuo. Identificación del donante y derivación de posibles donantes fallecidos En Estados Unidos, el Center for Medicare and Medicai Services (CMS) exige a los hospitales que identifiquen y deriven todos los fallecimientos inminentes a la Organ Procurement Organization ([OPO], v. Capítulo 5). La regulación del CMS requiere la notificación oportuna a la OPO en el momento de muerte inminente en la hora siguiente a uno o más desen- cadenantes clínicos especificados (Tabla 4-4). Esta regulación se conoce como «derivación requerida» o «notificación sistemática o de rutina», y representa una práctica especial única a nivel internacional, exigida por la ley. Se define como «muerte inminente» la situación de un paciente en coma profundo, con ventilación mecánica, ingresado en una UCI con una lesión encefálica devastadora de causa conocida. Categoría I: muerte a la llegada Categoría II: reanimación infructuosa Categoría III: en espera de muerte cardíaca Categoría IV: muerte cardíaca en un donante en muerte encefálica Categorías de Maastrich para donantes en asistolia 4-2 T A B L A AMPLE

Capítulo 4 / La ciencia del trasplante renal de cadáver   81

Extracción de donantes de órganos como DCD en Estados Unidos

1495

1291

1206

1107

1055

920 941

848

791

644

564

FIGURA 4-1. Extracción de donantes de órganos como DCD en Estados Unidos. (Datos de OPTN.transplant.hrsa.gov.) 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 1213 1014 1015

4-3 T A B L A

Proceso del donante cadáver: desde la identificación del donante hasta el trasplante

Identificación del donante Desencadenantes clínicos Derivación a la organización de adquisición (procuración) de órganos Valoración de la idoneidad médica del donante

Las OPO colaboran con los hospitales para proporcionar formación y servicios que aseguren la realización de cada oportunidad de donación. Las oportunidades formativas incluyen la identificación de muertes inminentes y el momento para derivarlas a la OPO, el establecimiento de un proceso de donación con colaboración eficaz y directrices clínicas para mantener la opción de la donación de órganos. Estas directrices terapéuticas son para pacientes en los que se espera la muerte encefálica, y se efectúan para mantener la función del órgano mientras la familia acepta el diagnóstico y considera la posibilidad de la donación. El mantenimiento de la función de los órganos durante este tiempo proporciona la mayor posibilidad de lograr una evolución favorable en el receptor de los órganos. Las OPO también proporcionan datos de rendimiento al hospital sobre tasas de derivación, tasas de notificación, tasas de conversión y todos los posibles donantes de órganos que no se identificaron. Los hospitales usan esta información para mejorar su programa de donación. La identificación rápida de todos los posibles donantes de órganos es esencial en los esfuerzos que se realizan para maximizar esta donación y los AMPLE Autorización para la donación Manejo del donante de órganos Asignación de órganos Cirugía de extracción de órganos Conservación y transporte de órganos Trasplante de órganos

82   Capítulo 4 / La ciencia del trasplante renal de cadáver

4-4 T A B L A

Cuándo ponerse en contacto con la Organización para la obtención de órganos

Cualquier muerte inminente • Lesión encefálica aguda grave • Dependencia de respirador

• En una unidad de cuidados intensivos o sala de urgencias • Puntuación de la escala del coma de Glasgow (GCS) <5 O

trasplantes, así como para poder cumplir los deseos de los pacientes fallecidos y sus seres queridos. Los posibles donantes de órganos pueden identificarse en la sala de urgencias o en la unidad de cuidados intensivos. La notificación oportuna, como exige la ley, proporciona tiempo a la OPO para evaluar la idoneidadmédica del paciente para la donación. Esta notificación temprana también permite a la OPOdesarrollar un plan de colaboración con el equipo de intensivistas para acercarse a la familia después de que ellos expliquen los cuidados paliativos (formando una «piña»). Parte del plan de colaboración consistirá en determinar si el paciente está incluido en un registro de donantes. Más del 50% de los adultos estadounidenses están registrados como donan- tes, registros que han realizado en el momento de la renovación del carnet (licencia) de conducir o a través de Internet. El posible donante registrado ya ha tomado la decisión de la donación, y la familia no puede invalidarla, si bien siempre es preferible contar con el acuerdo de ésta, Ruta crítica de la OMS La Ruta crítica de la OMS para la donación de órganos de donante cadá- ver proporciona un método uniforme y sistemático para el proceso de la donación tras la DBD y la DCD. Es una herramienta reproducible para valorar la posibilidad de la donación de un paciente fallecido, evaluar el rendimiento en este proceso de donación e identificar áreas que puedan mejorarse (Fig. 4-2). La Ruta crítica también proporciona un escenario o desencadenante habitual en el que puedan llevarse a cabo la identificación y derivación prospectivas de un posible y potencial donante de órganos fallecido. Las definiciones de posibles y potenciales donantes de órganos, como se muestra en la Ruta crítica, son referencias importantes de la si- tuación clínica para comprender la identificación y la derivación a tiempo El proceso de evaluación de un donante empieza con una valoración de la idoneidad médica. Por ejemplo, una neoplasia maligna con enfermedad metastásica actual hace que el donante sea médicamente inadecuado. Ante la persistente escasez de riñones de donante cadáver, se deben sopesar estos riesgos de transmisión de una neoplasia maligna o una enfermedad infecciosa del donante frente al riesgo de continuar en diálisis del paciente que espera un trasplante. Es esencial consultar con la OPO local y con los hospitales para asegurarse de que no se descartan inadecuadamente po- tenciales donantes de órganos. • En la indicación inicial de que un paciente ha sufrido una lesión neurológica irrecuperable (p. ej., pérdida documentada de reflejos de los nervios craneales) • Tan pronto como se contemple un examen de posible muerte encefálica • Antes de iniciar una discusión que puede llevar a la retirada del tratamiento de soporte vital AMPLE (oportuna) para la donación de órganos. Evaluación de un potencial donante cadáver

FIGURA 4-2. Ruta crítica para la donación de órganos. (De Domínguez-Gil B, Delmonico FL, Shaheen FA, etal. The critical pathway for deceased donation: reportable uniformity in the approach to deceased donation. Transpl Int 2011;24(4):373- 378, with permission from John Wiley and Sons.) 83 Donante DBD utilizado Donante real del que se ha trasplan- tado al menos un órgano • Negativa por parte de un juez u otra autoridad judicial a permitir la donación por motivos forenses B.Del que se ha extraído al menos un órgano para trasplante Donante DCD utilizado Donante real de quien se ha trasplantado al menos un órgano

Rutas críticas para la donación de órganos * Donación tras muerte circulatoria ( DCD ) Donación tras la muerte encefálica ( DBD ) Potencial donante DCD o Posible donante DBD Persona cuya situación clínica se su- pone que cumple criterios de muerte encefálica Donante DBD elegible llega a ser un donante utilizado Médico que le trata para identificar/ derivar un posible donante Posible donante cadáver

Donante elegible autorizado: A.En quien se realizó una incisión

criterios neurológicos como lo estipula la ley de la jurisdicción pertinente Donante DBD real o

B. De quien se obtuvo al menos un

quirúrgica con la intención de extraer órganos para trasplante

órgano para trasplante

Persona médicamente idónea que ha sido declarada muerta basándose en

Razones por las que un posible donante no AMPLE Sistema • Imposibilidad de identificar/derivar un donante potencial o elegible • Diagnóstico de muerte encefálica no con- firmado (p. ej., no cumple los criterios) o no completado (p. ej., falta de recursos técnicos o médico para realizar el diagnóstico o efectuar pruebas de confirmación) • Muerte circulatoria no declarada en el período de tiempo adecuado • Falta de receptor adecuado (p, ej., niño, grupo sanguíneo, serología positiva) Donante/órgano • Inestabilidad médica (p. ej., serología positiva, neoplasia) • Inestabilidad hemodinámica/parada cardíaca no prevista • Anomalías anatómicas, histológicas y/o funcio- nales de los órganos • Órganos dañados durante la obtención • Perfusión inadecuada de órganos o trombosis Autorización • Intento manifestado de no ser donante por parte del fallecido • Rechazo relativo de autorización para la donación de órganos

Donante DCD elegible Persona médicamente idónea que ha sido declarada muerta basándose en la ausencia ir-

y aparentemente adecuado médicamente para la donación de órganos

reversible de funciones circulatoria y respiratoria, como estipula la ley de la jurisdicción pertinente, con un intervalo de tiempo que posibilita la ob- tención de órganos Donante DCD real Donante elegible autorizado: A. En quien se realizó una incisión quirúrgica o

Paciente con una lesión o lesión cerebral devastadora, o un paciente con fallo circulatorio

B. Persona en la que se prevé que se produzca la interrupción de las funciones circulatoria y respiratoria en un período de tiempo que posibilitará la obtención de órganos

A.Persona cuyas funciones circulatoria y respi- ratoria han cesado y no se van a intentar ni continuar las medidas de reanimación

con la intención de extraer órganos para trasplante

* La «regla del donante cadáver» debe respetarse. Es decir, los pacientes sólo pueden convertirse en donantes después de morir, y la obtención de órganos no debe causar la muerte de un donante.

84   Capítulo 4 / La ciencia del trasplante renal de cadáver

4-5 T A B L A

Directrices del Public Health Service estadounidense (2013) para la disminución de la transmisión del VIH, el VHB y el VHC a través del trasplante de órganos

Los donantes que cumplen uno o más de los 11 siguientes criterios deben identificarse como en situación de riesgo aumentado por infección reciente por VIH, VHB y VHC • Personas que han mantenido relaciones sexuales en los últimos 12 meses con una persona con una infección presunta o diagnosticada por VIH, VHB o VHC • Hombres que han mantenido relaciones sexuales con otros hombres en los últimos 12 meses • Mujeres que han mantenido relaciones sexuales con un hombre con antecedente de conducta homosexual en los últimos 12 meses • Personas que han intercambiado sexo por dinero o drogas en los últimos 12 meses • Personas que han mantenido relaciones sexuales con personas que han intercambiado sexo por dinero o drogas en los últimos 12 meses • Personas que han mantenido relaciones sexuales con una persona que se ha inyectado drogas por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea por razones no médicas en los últimos 12 meses • Niño de 18 meses nacido de madre con infección diagnosticada o con mayor riesgo de infección por VIH, VHB o VHC • Niño con lactancia materna en los 12 meses anteriores y cuya madre tiene

La evaluación serológica de los donantes de órganos incluye el cribado para hepatitis C (VHC), VIH, virus de la hepatitis B (VHB), citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (VEB) y sífilis. La prueba para ácidos nucleicos (NAT, nucleic acid testing ) acorta el «período ventana omargen» (entre la exposición y la detección) para determinadas infecciones víricas como las causadas por el VIH y el VHC, y es especialmente útil cuando el donante tiene factores de riesgo de exposición conocidos según el Public Health Service (PHS). El uso de órganos de donantes seropositivos para el VIH está contraindicado en pacientes seronegativos para este virus, debido al riesgo de transmisión. En 2013, el Public Health Service estableció una serie de directrices para reducir la transmisión del VIH, el VHB y el VHC a través del trasplante de órganos (Tabla 4-5). En los grupos con comportamiento de alto riesgo, se recomendó el uso de la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAT, nucleic-acid amplification test ) para reducir el riesgo de transmisión del VIH y para aumentar potencialmente la utilización de órganos. Las OPO deben realizar de forma sistemática pruebas NAT para VIH, VHB y VHC en esta población para compartir los resultados con los programas de trasplante. infección diagnosticada o mayor riesgo de estar infectada por el VIH • Personas que se han inyectado fármacos o drogas por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea por razones no médicas en los últimos 12 meses • Personas que han estado encarceladas o en centro de internamiento de menores durante más de 72h consecutivas en los últimos 12 meses • Personas recién diagnosticadas o que han sido tratadas de sífilis, gonorrea, infección por clamidias o úlceras genitales en los últimos 12 meses Los donantes que cumplen los siguientes criterios deben identificarse como en situación de mayor riesgo de infección reciente por VHC solo: • Personas que han estado en hemodiálisis en los últimos 12 meses (De Seem DL, Lee I, Umscheid CA, etal. PHS Guideline for reducing human immunodeficiency virus, hepatitis b virus, and hepatitis c virus transmission through organ transplantation. Public Health Rep 2013;128(4):247-343. Reimpreson con autorización de SAGE Publications, Inc.) AMPLE

Capítulo 4 / La ciencia del trasplante renal de cadáver   85

E.E. U.U.

Blancos Negros Hispanos Asiáticos Total

Estos programas están obligados a informar al posible receptor de los factores de riesgo, y de los posibles riesgos y beneficios de la aceptación del órgano (v. Capítulo 8). En 2015, el Department of Health and Human Services estadounidense anunció que modificaría la OPTN Final Rule (42 CFR Parte 121) para permitir la obtención de órganos trasplantables de donantes seropositivos para VIH. Esto supone un hito en apoyo de la HIV Organ Policy Equity Act federal (conocida también como HOPE Act), que exige el estudio de la viabilidad, la efectividad y la seguridad del trasplante de órganos de donantes VIH positi- vos para usarlos en candidatos VIH positivos (v. Capítulo 12). La selección del receptor puede verse influida por el perfil serológico del donante; por ejemplo, pueden seleccionarse riñones de donantes seropositivos para el VHC para su uso en pacientes seropositivos para el VHC (v. Capítulo 13). Autorización para la donación Las tasas de autorización (antes denominadas «tasas de consentimiento») para la donación de órganos han aumentado en Estados Unidos durante los últimos 15 años en aproximadamente el 20%, con una tasa de más del 75% en todo el país (a nivel nacional) en 2015. En algunas regiones se alcanzan tasas de autorización cercanas al 90%. Existe una variación considerable en cuanto a estas tasas según la etnia (v. Fig.4-3), y tienden a ser superiores entre los angloparlantes en comparación con los grupos de población no angloparlante, y superiores en los inmigrantes de segunda generación en comparación con los de la primera generación. El éxito en la obtención de la autorización para la donación de órganos se asocia a un personal bien formado, capacitado y sensible, que puede pasar el tiempo que sea necesario para apoyar a la familia del donante a lo largo de todo el proceso. Las tasas de autorización también son superiores cuando existe una colaboración entre el equipo sanitario y el personal de la OPO, para asegurar que la conversación sobre la donación se produce cuando la familia ha aceptado que la muerte es inminente y está preparada para tomar decisiones en ese final de la vida. Los datos sociodemográficos familiares (raza, edad y causa de la muerte) y el conocimiento previo de los deseos de un potencial donante de donar sus órganos afectan de forma significativa a la disposición de la familia hacia la donación. Con la «autorización en primera persona» (autorización previa realizada por los propios fallecidos, en lugar de por los familiares más próxi- mos), existe un aumento del número de casos en los que el donante potencial FIGURA 4-3. Variación en las tasas de autorización según la etnia en Estados Unidos. (Datos de Seem DL, Lee I, Umscheid CA, etal. PHS Guideline for reducing human immunodeficiency virus, hepatitis b virus, and hepatitis c virus transmission through organ transplantation. Public Health Rep 2013;128(4):247-343.) AMPLE