Control motor. De la investigación a la práctica clínica

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PARTE II  Control postural equilibrio en Genise. Es esencial que todos los aspectos de control postural se incluyan en su programa de rehabilita- ción (p. ej., equilibrio en estado estable, anticipatorio y reactivo) y que se utilice una gama de tareas y condiciones para ayudarla a desarrollar diversas estrategias de control postural de manera que pueda mantener el equilibrio en una amplia variedad de tareas y condiciones. El orden específico, duración y periodo de cada actividad pueden variar de un terapeuta a otro. Primero se determinan el problema principal de Ge- nise y los objetivos relacionadas con su equilibrio. La paciente expresa su preocupación por poder realizar actividades durante la bipedestación y mientras camina (vestirse, asearse, trasladarse, etc.) sin riesgo (con la con- fianza de que no se caerá) y sin ayuda. Se siente segura de su capacidad para mantener el equilibrio mientras realiza actividades en sedestación, lo cual es consistente con los resultados de su desempeño en tareas y medidas para evaluar el equilibrio. Así, la estrategia para entrenar el equilibrio se enfocará principalmente en mejorar las alteraciones subyacentes (su debilidad y amplitud de movimiento reducida) y prac- ticar tareas funcionales en bipedestación y en la marcha, ya que parece tener un equilibrio relativamente satisfacto- rio en sedestación (los aspectos específicos para entrenar la movilidad se describen en capítulos posteriores). Las actividades progresarán desde tareas de equilibrio más estáticas, como mantener una posición estática en la sedestación y la bipedestación (equilibrio en estado esta- ble) sin apoyo en un entorno simple y relativamente prede- cible (superficie plana/bien iluminada), hasta actividades más dinámicas realizadas en entornos menos previsibles (en superficies inestables) bajo condiciones visuales diver- sas (poca iluminación y en presencia de señales visuales en movimiento externas). La paciente practicará diversas acti- vidades funcionales hábiles dirigidas a los objetivos y que impliquen necesidades variables de control postural proac- tivo (tratar de alcanzar un objeto, levantar, girar, cambiar

peso, dar un paso, pasar a bipedestación desde la sedesta- ción y viceversa, etc.) y reactivo (responder a perturbacio- nes inesperadas en diferentes direcciones, velocidades y amplitudes). Se variarán de forma sistemática las condiciones en las que la paciente practica tareas funcionales, incluyendo la diversidad de las demandas sensoriales y cognitivas. Esto le permitirá resolver problemas de estabilidad en condicio- nes variables, así como desarrollar flexibilidad y adaptabi- lidad críticas para su capacidad de mantener la estabilidad cuando realiza tareas funcionales en su propio entorno. Se incorporarán principios de aprendizaje motor en el entrenamiento. Al principio, se practicarán tareas funcio- nales en bloques (practicar cada tarea durante un tiempo determinado antes de cambiar a otra tarea). Amedida que mejore, se cambiará a un patrón de práctica más aleatorio (alternancia de tareas practicadas) y también se modifica- rán las condiciones bajo las cuales practica (práctica varia- ble). A medida que readquiera la capacidad para el equilibrio, se variará la sincronización y el grado de retroa- limentación externa que reciba. Al principio, puede pro- porcionársele retroalimentación continua con señales ver- bales y manuales, o incluso suministrarle un espejo para aumentar las señales visuales relacionadas con la estabili- dad postural en sedestación y también en bipedestación. A medida que avance, las señales externas proporcionadas se irán reduciendo, lo cual le permitirá desarrollar mecanis- mos de retroalimentación intrínseca para el control postu- ral. Pueden visualizarse algunas de las estrategias de tratamiento utilizadas para mejorar el control postural en Genise en el estudio de caso en vídeo sobre el tratamiento del ACV.

Se dispone de considerable investigación que respalda la toma de decisiones clínicas en relación con esta estrate- gia de tratamiento. En la tabla 11.7 se presentan algunos ejemplos. ¿Qué otra investigación podría encontrarse que respalde el programa de rehabilitación del equilibrio ele- gido basado en la evidencia? AMPLE