Control motor. De la investigación a la práctica clínica

305

CAPÍTULO11  Manejo clínico de los pacientes con un trastorno del control postural

trol del equilibrio; b) examinar estrategias sensoriales, motoras y cognitivas utilizadas para mantener o recu- perar la estabilidad y c) determinar las alteraciones subyacentes que contribuyen al control postural anó- malo. Además, una parte importante del examen es comprender el efecto del equilibrio alterado sobre la capacidad de la persona para participar en los roles sociales, actividades y tareas que son importantes en su vida diaria. 2. Después de concluir el examen, el clínico debe inter- pretar los resultados e identificar las limitaciones fun- cionales y alteraciones subyacentes, además de esta- blecer los objetivos y el plan de tratamiento. 3. El plan de tratamiento para reentrenar el control pos- tural en el paciente con déficit neurológico será muy variable y dependerá de la gama de alteraciones sub- yacentes y del grado en el cual el paciente ha desarro- llado estrategias compensadoras que son exitosas para lograr las demandas posturales en las tareas funcionales. 4. Los objetivos de una estrategia orientada a la tarea para mantener el control postural comprenden trata- mientos para resolver o evitar las alteraciones y entre- namiento funcional para mejorar el control del equi- librio en estado estable, reactivo y anticipatorio. El entrenamiento del equilibrio funcional está concebido para desarrollar estrategias sensoriales, motoras y cog- nitivas específicas de las tareas eficaces y adaptar estas estrategias a los contextos cambiantes del entorno, maximizando así la recuperación de la participación y minimizando la discapacidad. 5. La aplicación de evidencia científica para el control clí- nico de los pacientes con trastornos posturales requiere familiarizarse con la serie creciente de investigaciones y comprender la aplicación éstas a las necesidades específicas de cada paciente. RESPUESTAS A LAS ACTIVIDADES DE LABORATORIO Actividad de laboratorio 11-1 1. La EEB se pondera intensamente hacia tareas que requieren control postural en equilibrio en estado esta- ble y anticipatorio. En los apartados 2 y 3 se valora el equilibrio en estado estable en sedestación y bipedestación. 2. El control postural anticipatorio podría inferirse de los elementos 1, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 y 14. Un elemento (6) manipula la visión, con lo cual se evalúa un compo- nente sensorial del control postural. Los elementos 7, 13 y 14 examinan el equilibrio con una base de apoyo reducida, lo cual aumenta las demandas de estabilidad mesolateral. A menudo se asocia con un cambio en la estrategia de movimiento. 3. No hay ninguna tarea (como la prueba del empujón en la prueba POMAde Tinetti) que requiera control postu- ral reactivo. Además, casi todos los elementos se reali- zan en posición de bipedestación, de modo que la estabilidad durante tareas de marcha no se evalúa. Esto no significa que la EEB sea una prueba deficiente; sólo indica las limitaciones de la prueba con respecto al modelo conceptual de sistemas.

Actividad de laboratorio 11-2 1. En el análisis de su examen y de los hallazgos en el video de su estudio de caso 1 mes después de haber sufrido ACV, se observa que las limitaciones funciona- les de Genise se encuentran sobre todo en la bipedesta- ción y la marcha (aunque sus problemas de movilidad se describirán en la siguiente sección del libro), mien- tras que pueden realizarse actividades en sedestación sin pérdida de equilibrio. 2. Con base en una puntuación en EEB de 19, su riesgo de caídas calculado sería del 99%. La paciente es indepen- diente para mantenerse en sedestación y puede trasla- darse y moverse de dicha posición a la bipedestación y regresar independientemente utilizando sus brazos. Requiere supervisión estrecha para muchos elementos realizados en bipedestación (p. ej., bipedestación con ojos cerrados, alcance o inclinación del cuerpo), y no puede realizar tareas como permanecer en bipedesta- ción con los pies juntos, tocar el banco, bipedestación en una sola extremidad y bipedestación talón a dedo. 3. Un mes después del ACV, el control postural en sedes- tación es satisfactorio. La paciente muestra buen equili- brio en estado estable y anticipatorio. Puede recuperarse independientemente de pequeñas perturbaciones en todas las direcciones, pero no puede inclinarse para apoyarse con su brazo parético para recuperar el equi- librio después de una gran perturbación en su lado parético. 4. Los problemas en la bipedestación incluyen reducción del control del equilibrio en estado estable, reactivo y anticipatorio. Puede permanecer en dicha posición durante 30 s con los ojos abiertos y cerrados, si bien necesita supervisión estrecha. Su bipedestación es asi- métrica, y desplaza su peso hacia la izquierda. Tiene una alteración significativa del equilibrio reactivo y no puede recuperarse de perturbaciones pequeñas o gran- des sin ayuda física de otra persona. Muestra alteración del equilibrio anticipatorio y requiere supervisión estrecha al tratar de alcanzar un objeto o inclinarse sin su dispositivo de ayuda. 5. Puede permanecer de pie sobre una superficie firme con los ojos abiertos y cerrados durante 30 s, pero nece- sita supervisión estrecha. No puede mantener la estabi- lidad sobre una superficie blanda con los ojos abiertos (o cerrados), lo que indica posible dependencia de las aferencias somatosensoriales para el control postural. Esto señala que podría tener problemas para mantener la estabilidad cuando está sobre superficies irregulares o móviles o cuando se inclina. Con una mejor comprensión de las limitaciones funcio- nales que experimenta y los componentes de control del equilibrio que pueden contribuir a sus problemas de equi- librio, puede pasarse a establecer un plan de tratamiento que incorpore un programa de reentrenamiento del equi- librio para mejorar su equilibrio, mejorar la función y reducir su riesgo de caídas.

Actividad de laboratorio 11-3 El siguiente es un ejemplo de cómo el entrenamiento del equilibrio basado en la evidencia se aplica a Genise, la paciente hace 1 mes sufrió un ACV. Es importante recor- dar que no hay una sola forma correcta de entrenar el AMPLE