Control motor. De la investigación a la práctica clínica

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CAPÍTULO11  Manejo clínico de los pacientes con un trastorno del control postural

tarea funcional (Laufer y Elboim-Gabyzon, 2011). Estos estudios indican que, para que sean eficaces, los trata- mientos dirigidos a las alteraciones sensoriales o motoras subyacentes deben realizarse junto con la práctica de tareas funcionales apropiadas. Por ejemplo, como se muestra en las secciones de Control postural en el video sobre tratamiento del ACV, el tratamiento del equilibrio en Genise, la paciente sufrió un ACV un mes antes, se comienza con tratamientos dirigi- dos a las alteraciones sensorial y motora subyacentes. En la sedestación, se utilizan técnicas de movilización para mejorar la amplitud de movimiento en su pie y tobillo paréticos y luego, con base en la evidencia de Bernard- Demanze, se proporciona estimulación sensorial en la superficie plantar de su pie parético. Los tratamientos dirigidos a nivel de la alteración van seguidos inmediata- mente después de la práctica de tareas funcionales que incluyen sedestación a bipedestación y bipedestación estática, que requieren el uso de las extremidades inferio- res para el control del equilibrio. La tarea de equilibrio en bipedestación incluye bipedestación estática (equilibrio en estado estable), pequeños empujones para fomentar el uso de estrategias de estabilización en el sitio para la recu- peración del equilibrio (equilibrio reactivo) y empujones más grandes o perturbaciones para fomentar reacciones de paso o de alcance (también equilibrio reactivo). Ade- más, la paciente practica tareas funcionales que requieren ajustes posturales anticipatorios, como alcanzar, inclinar el cuerpo y levantar objetos, así como subir escalones de dife- rente altura con sus extremidades parética y no parética. A un mes del ACV, el equilibrio de Genise en sedestación es muy satisfactorio (con excepción de su capacidad para inclinarse para apoyarse con su extremidad superior paré- tica). En consecuencia, el entrenamiento del equilibrio en esta etapa se enfoca sobre todo en entrenar el equilibrio en bipedestación y la marcha. Entrenamiento del equilibrio funcional: mejora de las estrategias sensoriales El aprendizaje para lograr satisfacer las demandas de esta- bilidad de tareas funcionales en condiciones sensoriales ideales no es suficiente para garantizar la función en condi- ciones del entorno complejas. Esto requiere aprender a adaptar las estrategias de organización sensorial a las con- diciones sensoriales cambiantes. En consecuencia, el obje- tivo enel reentrenamientode las estrategiasde organización sensorial es ayudar al paciente a aprender a organizar con eficacia y seleccionar la información sensorial apropiada para el control postural. Las estrategias de tratamiento sue- len requerir que el paciente se mantenga en equilibrio durante tareas de equilibrio progresivamente más difíciles mientras que el clínico cambia, sistemáticamente, la dispo- nibilidad y la precisión de uno o más sentidos para orien- tación (Shumway-Cook y Horak, 1989, 1990).

clínicas para interpretar los resultados de SATCo y deter- minar las condiciones de entrenamiento inicial se muestra en la figura 11.26. La progresión en el entrenamiento se logra moviendo el apoyo a un nivel más bajo, de manera que el sujeto logre controlar un número creciente de seg- mentos del tronco, así como incrementando el desafío del control postural (p. ej., moverse de una superficie firme a una que se balancea). Se recomiendan 30 min al día de entrenamiento, 5 a 6 días a la semana (el entrenamiento suele proporcionarse en el domicilio o el contexto escolar). Diversos estudios, incluyendo un estudio clínico aleatorizado (Butler et al ., 1998; Curtis et al ., 2015), han comunicado la eficacia del entrenamiento dirigido en la mejora de la función motora gruesa y en muchos aspectos del control postural en sedestación. El entrenamiento dirigido es un tratamiento basado en la evidencia que incluye una evaluación especí- fica y sensible (SATCo) y una guía específica respecto a la interpretación de los resultados, así como la transferencia de estos resultados a protocolos de entrenamiento, especi- ficando no solo las condiciones iniciales de entrenamiento, sino la progresión. Es un buen ejemplo de transferencia de la investigación a la práctica clínica. Sistemas sensoriales Tratamiento de alteraciones sensoriales subyacentes Como se describió en el capítulo 5, el uso de la estimula- ción sensorial para facilitar la activación de los sistemas motores no es un concepto nuevo. Se han utilizadomuchos tipos de estimulación sensorial, tales como aplicación de hielo, vibración, percusión y estimulación eléctrica trans- cutánea sensorial. ¿Qué evidencia se tiene de que los trata- mientos dirigidos a las alteraciones sensoriales mejorarán el control del equilibrio? ¿Mejora los resultados la combi- nación de estimulación sensorial con entrenamiento de tarea funcional? Por último, ¿cuál es el beneficio más pro- bable del entrenamiento sensorial? Bernard-Demanze et al . (2009) realizaron un estudio para reducir el balanceo en adultos mayores con disminu- ción de la sensibilidad en la superficie plantar del pie. Examinaron los efectos de 10 min de estimulación plantar realizada en sedestación sobre las medidas del CP en bipe- destación estática en adultos mayores con y sin disfuncio- nes plantares y enungrupode adultos jóvenes. La estimu- lación plantar se diseñó para estimular los receptores de adaptación lenta en la superficie plantar de los pies. El balanceo mediolateral disminuyó de forma considerable en adultos mayores con déficit sensorial, aunque el entre- namiento no afectó significativamente el balanceo en indi- viduos sin déficit. Los resultados indican que la es- timulación sensorial de los pies puede ser eficaz (al menos a corto plazo) para mejorar el equilibrio en bipedestación estática, pero sólo en quienes tienen alteración sensorial. La dosis necesaria para tener un efecto en el equilibrio a corto plazo fue 10 min (menos tiempo no tuvo ningún efecto). Sin embargo, se necesita más investigación para determinar la dosis óptima para lograr efectos a largo plazo con este tipo de estimulación. Una revisión sistemática en que se evaluó el efecto de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) sensorial sobre la recuperación motora después de un ACV concluyó que ésta sólo mejoraba la recuperación cuando se combinaba con entrenamiento activo en una

A los pacientes que muestran mayor dependencia visual para orientación se les pide que realicen diversas tareas de equilibrio en ausencia de señales visuales (ojos cerrados o vendados) o reducidas (persianas o reducción de la luz). Como alternativa, las señales visuales pueden volverse más imprecisas respecto a la orientación con el uso de gafas cubiertas con vaselina (fig. 11.27) o gafas de Frenzel. Puede disminuirse la sensibilidad de un paciente a las señales visuales en movimiento del entorno solici- tando al paciente que mantenga el equilibrio durante la AMPLE