Control motor. De la investigación a la práctica clínica

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CAPÍTULO11  Manejo clínico de los pacientes con un trastorno del control postural

inestabilidad potencial tiene que ver con la velocidad, el esfuerzo, el grado de apoyo externo y la complejidad de la tarea. Por consiguiente, pedir a un paciente auxiliado externamente por el terapeuta que levante una carga ligera lentamente requiere mínima actividad postural an- ticipatoria. Por el contrario, un paciente sin apoyo que debe levantar con rapidez una carga pesada debe utilizar un grado sustancial de actividad postural anticipatoria para mantenerse estable. Evidencia derivada de la investigación. Aunque muchos estudios han documentado que la práctica repetitiva de tareas funcionales mejora significativamente el desem- peño en escalas de equilibrio funcional como la EEB, la prueba de alcance funcional y la TUG, pocos estudios han analizado la actividad muscular subyacente para determi- nar si las mejoras en el desempeño de la tarea conllevan mejoras en los aspectos anticipatorios del control postural. Garland et al . (2003) utilizaron EMG de superficie para examinar la sincronización de la actividad muscular en las extremidades inferiores (isquiotibiales y sóleo) en relación con el inicio del movimiento del brazo en una tarea de ele- vación de la extremidad superior en personas con hemipa- resia después de un ACV. Antes de la rehabilitación, los músculos de la extremidad inferior parética se activaron después del inicio del movimiento del brazo, en lugar de antes, como ocurrió en la extremidad no parética. Después de un mes de rehabilitación, el movimiento del brazo fue más rápido y el reclutamiento de los músculos isquiotibia- les y el sóleo fue significativamente más rápido en las dos extremidades. Aunque 10 de 27 pacientes mostraron acti- vación de la actividad muscular anticipatoria en la extre- midad parética antes del movimiento del brazo (los autores denominaron a esto “recuperación verdadera”), en 12 de ellos no se observó ningún cambio en la sincroni- zación de la actividad muscular del lado hemiparético, la cual si mejoró en la extremidad no parética (una estrategia compensatoria). Esta investigación proporciona evidencia de que, en algunos pacientes, los aspectos anticipatorios del control postural pueden mejorar con el entrenamiento. Se necesita más investigación para verificar y extrapolar estos hallazgos a otras poblaciones de pacientes. Entrenamiento del equilibrio en sedestación Como se describió en el capítulo 10, un control segmenta- rio del tronco deficiente es un factor importante que con- tribuye a inestabilidad en muchos pacientes con trastornos neurológicos. Las investigaciones en este campo han desa- rrollado un método de entrenamiento segmentario del tronco llamado entrenamiento dirigido (Butler, 1998; Cur- tis et al ., 2015). El entrenamiento dirigido es un sistema que ayuda a los individuos con discapacidades modera- das a graves a mejorar gradualmente su control respecto a un mayor número de segmentos del tronco cuando se mantiene una postura erguida. En este sistema de entrena- miento (que puede visualizarse en el video titulado Evaluación y tratamiento del control segmentario del tronco ) se utiliza un equipo especial para establecer y mantener una posición vertical óptima. Este equipo se utiliza para pro- porcionar apoyo en el nivel segmentario requerido del tronco y luego desafía el control activo y reactivo de los segmentos del tronco por encima del nivel de apoyo. El nivel de apoyo necesario se determina con la prueba SATCo (descrita antes). El modelo de toma de decisiones

voluntario en todas direcciones. Con la práctica, los pa- cientes aprenden a controlar los movimientos del CM en áreas cada vez más grandes mientras varían la velocidad. El CR con respecto a la distancia a la que se está moviendo el CM durante el balanceo autoiniciado puede facilitarse utilizando sistemas de reentrenamiento con plataforma de fuerza estática. Linternas adheridas al paciente junto con objetivos en la pared pueden también utilizarse para alen- tar a los pacientes a moverse de un lado a otro. Los pacientes que son muy inestables o tienen mucho miedo de caer pueden practicar movimientos cuando están en las barras paralelas, en posición de bipedestación cerca de una pared o en una esquina con una silla o mesa frente a ellos (fig. 11.25). Modificar el entorno (en el hogar o la clínica) de esta manera permite a un paciente conti- nuar practicando estrategias de movimiento para el con- trol del equilibrio de forma segura y sin la supervisión continua de un terapeuta. En el entrenamiento del control postural anticipatorio, puede pedirse a los pacientes que realicen diversas tareas manipulativas, como alcance, levantamiento y lanzar un objeto, con lo cual se ayuda a los pacientes a desarrollar estrategias para el control postural anticipatorio. Una jerarquía de tareas que refleje las demandas posturales anticipatorias crecientes puede ser útil al reentrenar a pacientes en esta área importante. La magnitud de la acti- vidad postural anticipatoria está directamente relacionada con el potencial de inestabilidad inherente a una tarea. La

Figura 11.25  Colocar a un paciente cerca de una pared con una silla delante aumenta la protección en el reentrenamiento del equi- librio en bipedestación en un paciente con miedo e inestable. AMPLE