Control motor. De la investigación a la práctica clínica

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CAPÍTULO11  Manejo clínico de los pacientes con un trastorno del control postural

Figura 11.22  Los efectos de sostener un bastón en bipedestación comprenden la ampliación de la base de apoyo y el cambio lateral de la posición media del CP hacia el lado del bastón. (Adaptado de Milczarek JJ, Kirby LM, Harrison ER, et al . Standard and four-footed canes: their effect on the standing balance of patients with hemiparesia. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:283.)

Milczarek et al . (1993) estudiaron los efectos de un bastón sobre el equilibrio en bipedestación en pacientes con hemiparesia, utilizando una plataforma de fuerza para registrar los cambios en el CP bajo diversas condicio- nes de apoyo. Como se ilustra en la figura 11.22, los inves- tigadores observaron que el uso de un bastón produce un cambio significativo en la posición del CP hacia el lado del bastón y una disminución en el balanceo postural antero- posterior y mesolateral. Por consiguiente, si bien el uso de un bastón reduce el balanceo postural, aumenta la alinea- ción asimétrica de los pacientes hacia el lado que sostiene el bastón (Milczarek et al ., 1993). Posteriormente, Bateni et al . (2004a) demostraron que, en sujetos sanos, el uso de un bastón o un caminador interfería en las respuestas de paso compensadoras. El uso de un dispositivo de ayuda ocasionó colisiones entre el pie de balanceo y el dis- positivo de ayuda, así como una reducción significativa en la longitud del paso lateral, lo que señala las limitaciones inherentes a los dispositivos de ayuda como auxiliares para la recuperación de la estabilidad postural en res- puesta a perturbaciones externas. Reentrenamiento del control del equilibrio reactivo. El objetivo del reentrenamiento del control del equilibrio reactivo es ayudar al paciente a desarrollar movimientos multiarticulares coordinados, que incluyen estrategias de apoyo fijo y de cambio de apoyo, medidas eficaces para recuperar la estabilidad después de una pérdida inespe- rada del equilibrio. El entrenamiento implica exponer al paciente a perturbaciones externas de dirección, velocidad y amplitud variables. Estas perturbaciones externas pue- den incluir tracciones y empujes manuales aplicados a las caderas o a los hombros y el uso de superficies móviles (como tablas balancín) o diversos sistemas de liberación de cables. Las perturbaciones pequeñas pueden facilitar el uso de estrategias de apoyo fijo para el control del equili- brio, mientras que las más grandes y más rápidas fomen- tan el uso de estrategias de paso o de alcance. Se han desarrollado programas de entrenamiento con perturbaciones para mejorar las reacciones de paso y de AMPLE alcance (Mansfield et al ., 2007, 2010; Maki y McIlroy, 2006). Se utilizan condiciones del entorno variadas para así fo- mentar el uso de estrategias de paso o de alcance. Por ejem- plo, para mejorar las reacciones de alcance, se utilizan asas en el entorno a fin de facilitar el alcance, en combinación con bloques de espuma alrededor de las extremidades inferiores, utilizados para no alentar los pasos (mostrado en la fig. 11.23). Las perturbaciones grandes en bipedesta- ción se combinan con instrucciones para el alcance (o paso) tan pronto como sea posible. La figura 11.24 ilustra una técnica para facilitar una respuesta de paso durante el entrenamiento del equilibrio reactivo. El terapeuta usa el cinturón de marcha para des- plazar con rapidez y de manera suave al paciente, primero a la izquierda (descargando la extremidad derecha y apli- cando carga a la extremidad izquierda), luego hacia ade- lante y a la derecha, mientras proporciona ayuda manual al paso con la extremidad derecha. Las respuestas a las perturbaciones externas se practi- can en sedestación o en bipedestación (según la capacidad del paciente), en múltiples direcciones y bajo condiciones variables para facilitar el desarrollo de reacciones eficaces de apoyo fijo y de cambio de apoyo (paso y alcance). Pueden visualizarse ejemplos de entrenamiento del equi- librio reactivo en un paciente con ACV en el estudio de caso en video sobre el tratamiento de dicho trastorno. A medida que los pacientes mejoran, la dificultad de los ejercicios aumenta progresivamente con un cambio en las condiciones sensoriales (p. ej., con y sin visión y sobre superficies firme, blanda e inclinada) y las condiciones cognitivas (ejercicios solos o junto con otras tareas). Evidencia derivada de la investigación. Existe evidencia creciente de que el entrenamiento del control del equili- brio reactivo mejora la organización y la sincronización de respuestas posturales en pacientes con disfunciones neu- rológicas y, en algunos casos, reduce el riesgo de caídas (v. Mansfield et al ., 2014, para un análisis). Marigold et al . (2005) encontraron mejoras en la latencia de inicio de los músculos de la extremidad inferior parética en respuesta a