Control motor. De la investigación a la práctica clínica

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CAPÍTULO11  Manejo clínico de los pacientes con un trastorno del control postural

los ojos cerrados mientras el sujeto está en bipedestación sobre una superficie firme frente a una tabla inclinada a un ángulo de 10° (fig. 11.16A y B). Esta prueba se basa en la investigación realizada por Kluzik et al . (2005; 2007), quie- nes demostraron que sujetos sanos se mantenían en bipe- destación con el tronco y las piernas alineadas cerca de la vertical de la gravedad en ambas condiciones. Sin embargo, pacientes con pérdida vestibular, tienen dificultad para mantener el equilibrio y orientarse con respecto a la verti- cal en bipedestación sobre una superficie inclinada con los ojos cerrados (Horak et al ., 2009). Estrategias cognitivas Las únicas pruebas estandarizadas que examinan el efecto de una tarea secundaria sobre el control del equilibrio se han realizado en el contexto de la marcha. Se presentan en el capítulo 15. No obstante, el análisis del equilibrio en sedestación y bipedestación en condiciones de tarea sim- ple ayudaría a esclarecer este importante aspecto del con- trol postural. Una limitación importante de esto es la falta de protocolos estandarizados y datos normativos que guíen a los clínicos en la valoración de este aspecto del equilibrio. Examen de alteraciones subyacentes El paso final en un enfoque orientado a la tarea es exami- nar los subsistemas sensorial, motor (neural y musculoes- quelético) y cognitivo que contribuyen al control postural. Durante esta fase del examen, se hace hincapié en el análi- sis de las alteraciones que más repercuten directamente en el control postural. Así, el examen de fuerza puede enfo- carse en la evaluación de la fuerza de los músculos de la extremidad inferior, con especial atención a los músculos del tobillo como el tibial anterior y gastrocnemio/sóleo, debido a la función de estos músculos en el control de la postura ortótica. Por la misma razón, también se considera decisivo valorar la amplitud de movimiento del tobi- llo. Comprender la integridad de las aferencias sensoriales decisivas para el control postural, como la visión y la

cidad para adaptar de forma efectiva la información sensorial para el control postural (Shumway-Cook y Horak, 1992). Es importante recordar la siguiente precaución al interpretar los resultados que muestran un aumento del balanceo sobre una superficie de gomaespuma. Si bien se supone que el efecto principal de la bipedestación en una superficie distensible se relaciona con la alteración de la disponibilidad de la información somatosensorial entrante para la orientación postural, los factores adicionales pue- den afectar el desempeño en esta condición. La bipedesta- ción en superficie de gomaespuma modifica la dinámica de la producción de fuerza con respecto a la superficie, y esto puede ser un factor importante que afecte el desem- peño en esta situación. No se han realizado investigacio- nes que analicen la dinámica de la bipedestación en superficies de gomaespuma. Por consiguiente, los profe- sionales clínicos deben tener precaución al interpretar los resultados cuando utilizan este tipo de superficie. Se ha demostrado que la prueba CTSIB de seis aparta- dos tiene una buena fiabilidad de test-retest en adultos mayores que viven en el hogar y adultos jóvenes ( r = 0,99) (Cohen et al ., 1993), y es una forma válida de evaluar y monitorizar el cambio en el curso del tiempo en pacientes con disfunción vestibular (Allison, 1995; Cohen et al ., 1993; Weber y Cass, 1993). Se utiliza para determinar el riesgo de caídas en adultos mayores (Anacker y DeFabio, 1992) y después de un ACV (DeFabio y Badke, 1990). Se han utilizado versiones pediátricas de la CTSIB (Crowe et al ., 1990; Gagnon et al ., 2006; Richardson et al ., 1992) y la CTSIB modificada (Geldhof et al ., 2006) para examinar los componentes de organización sensorial del control postural en niños con DT y en con TCE (Gagnon et al ., 2004). Prueba de inclinación. En la BESTest, Horak et al . (2009) han propuesto otra estrategia para analizar la capacidad para mantener el equilibrio en ausencia de aferencias visuales y somatosensoriales útiles para el control postu- ral. En esta prueba, la orientación y balanceo se miden con

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Figura 11.17  Estudio de caso de Genise T., paciente con ACV agudo.