Control motor. De la investigación a la práctica clínica

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PARTE II  Control postural

inferior para mantener la masa del tronco dentro de la BA (fig. 7.11B). Por último, se extiende el brazo, cam- biando la BA y evitando una caída (fig. 11.7C). La figura 11.8 ilustra dos tipos de estrategias de movi- miento utilizadas para controlar el balanceo voluntario hacia adelante en bipedestación. La paciente A (fig. 11.8A) muestra una estrategia de tobillo para el balanceo, mien- tras que el paciente B (fig. 11.8B) utiliza una estrategia de cadera para minimizar el movimiento del CM hacia adelante. El uso de estrategias de movimiento coordinado tam- bién puede examinarse durante la recuperación tras una perturbación externa. La figura 11.9 ilustra un método para valorar los patrones de movimiento utilizados para recuperar la estabilidad en respuesta a un desplazamiento externo en las caderas (Carr y Shephard, 1998; Shumway- Cook y Horak, 1992). Sosteniendo a la paciente alrededor de las caderas, el terapeuta la desplaza en múltiples direc- ciones (hacia adelante, hacia atrás, de un lado a otro y en dirección diagonal). En la figura 11.9A y B se muestran las estrategias para recuperar la estabilidad en respuesta a los desplazamientos en el plano sagital. Se utilizan las estrategias de tobillos o de caderas para recuperarse de pequeños desplazamientos, mientras que puede utili- zarse una estrategia de paso (fig. 11.9C) para recuperar la estabilidad cuando las estrategias de tobillos o de caderas no son suficientes. En la prueba BESTest se describe un método alterna- tivo para examinar el equilibrio reactivo, y se muestra en la secciónde Control postural de todos estudios de caso envi- deo. Para realizar una estrategia de estabilización en el sitio, se aplica un pequeño grado de presión en cada hom- bro y luego se suelta de forma inesperada. Para provocar una respuesta de paso, se pide al paciente que se incline hacia las manos del examinador, a fin de llevar el CM al límite de estabilidad, y luego se suelta (Horak et al ., 2009; Figura 11.8  El balanceo voluntario en bipe- destación es una estrategia clínica utilizada para examinar los límites de estabilidad funcional y las estrategias de movimiento utilizadas para controlar la estabilidad. Se muestran dos tipos de estrategia de movimiento utilizadas para controlar el balanceo voluntario autoiniciado en bipedesta- ción. La estrategia de tobillo, que se asocia a más movimiento del CM (y límites de estabilidad más grandes) (A) , y la estrategia de cadera, asociada a una restricción en los límites de estabilidad funcional (B) . AMPLE v. también Jacobs et al ., 2006). La BESTest examina la capa- cidad para recuperarse de perturbaciones pequeñas frente a grandes en todas las direcciones. Cabe recordar que muchos factores determinarán cómo y cuándo se modifi- can las estrategias motoras, entre los cuales se incluyen la amplitud de la velocidad del estímulo desestabilizante, así como la percepción relacionada con los límites de la esta- bilidad, la capacidad percibida para recuperar el equili- brio y el miedo a caerse. Las estrategias de movimiento utilizadas para minimi- zar la inestabilidad en anticipación a movimientos poten- cialmente desestabilizantes pueden evaluarse pidiendo al paciente que levante un objeto pesado lo más rápido que le sea posible (fig. 11.10) o colocando un pie en la parte supe- rior de un taburete. Estas dos tareas requieren cambios sutiles del CM antes del movimiento voluntario (de la extremidad superior en la tarea de levantamiento o de la in- ferior en la tarea de paso) para mantener la estabilidad. El retraso o la falta de ajustes anticipatorios se relaciona con una reducción de la estabilidad durante el desempeño de la tarea y, en algunos casos, ésta puede realizarse más len- tamente. Por último, observar los movimientos hechos para mantener la estabilidad en respuesta a las demandas cambiantes de la tarea puede dar una idea de la amplitud de estrategias de movimiento coordinadas disponibles para el control postural. Las tareas de equilibrio que suelen utilizarse, como bipedestación sobre un pie (fig. 11.11A) o posición de Romberg en tándem (talón/dedo) (fig. 11.11B) reducen la BA y aumentan las demandas para la estabilidad en el plano frontal. A menudo originan el uso de una estrategia de cadera o de paso para mantener la estabilidad y evitar una caída. La investigación ha demostrado que los músculos de la extremidad inferior y el tronco se activan de manera sinérgica durante la recuperación de la estabilidad. Esta coordinación multiarticular es un rasgo distintivo del con- A B