Chou-Manual John Hopkins de ginecologíaa y obstetricia, 6ed

de ginecología y obstetricia Betty Chou Jessica L. Bienstock Andrew J. Satin Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Manual Johns Hopkins ®

6.ª EDICIÓN

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MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE JOHNS HOPKINS

Sexta edición

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MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE JOHNS HOPKINS

Sexta edición

Betty Chou, md Residency Program Director Assistant Professor

Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Jessica L. Bienstock, md , mph Associate Dean for Graduate Medical Education and Designated Institutional Official Vice Chair for Education Department of Gynecology and Obstetrics Professor, Maternal Fetal Medicine Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Andrew J. Satin, md The Dr. Dorothy Edwards Professor and Director (Chair) of Gynecology and Obstetrics Obstetrician/Gynecologist-in-Chief Johns Hopkins Medicine Baltimore, Maryland SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica: Diana Jiménez González, M.D. Especialista en Ginecología y Obstetricia Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes Universidad Nacional Autónoma de México Jana Angelina López Félix, M.D. Especialista en Ginecología y Obstetricia Posgrado en Medicina Materno Fetal Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes Universidad Nacional Autónoma de México

Norma Paulina Pérez Ramírez, M.D. Especialista en Ginecología y Obstetricia Centro Médico ABC Universidad Nacional Autónoma de México Traducción: Dr. Félix García Roig Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editor de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Teresa Parra Villafaña Maquetación: Punto 5 Diseño, Margarito Sánchez Cabrera y Silvia Plata Garibo

Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y descri- bir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendacio- nes absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpreta- ción o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesiona- rios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2021 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18257-47-6 Depósito legal: M-2681-2021 Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Johns Hopkins Manual Of Gynecology And Obstetrics, 6 ed. , por Betty Chou, Jessica L. Bienstock y Andrew J. Satin, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2021 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-19-75140-20-5 SAMPLE

Este manual no pretende sustituir al juicio profesional independiente de los médicos que tratan a las pacientes ni tampoco debe considerarse una declaración de estándar de atención. Solo se diseñó como un recurso de instrucción. El uso de esta información es voluntario. El manual no debe considerarse incluyente de todos los tratamientos o métodos de atención apropiados. El estado de la paciente, las limitaciones de los recursos disponibles, los avances en el conocimiento o la tecnología y otros factores pueden justificar variaciones de la práctica profesional médica. Los resultados de estudios adicionales o los avances en el conocimiento o la tecnología justificarán revisiones posteriores del manual, que se provee “como es” sin garantía alguna de precisión, confiabilidad u otra, expresa o implícita. Los autores no garantizan, justifican o respaldan los productos o servicios de ninguna firma, organización o persona. Ni los autores ni la Johns Hopkins University; ni la Johns Hopkins Health System Corporation ni sus respectivos representantes previos y actuales (reales o aparentes), afiliados corporativos, corporaciones matriz o subsidiarias serán culpables de pérdida, daño o reclamación alguna respecto a cualquier responsabilidad legal, incluyendo daños directos, especiales, indirectos o consecuentes que ocurran en conexión con esta

publicación o el confiar en la información que contiene. No deberá considerarse información o material algunos contenidos en este manual como origen de una relación médico-paciente, sustitución de los servicios de un médico o profesional de atención de la salud entrenado; o de manera alguna serán sustituto de recomendaciones médicas profesionales o de enfermería, diagnóstico o tratamiento. Las pacientes deben consultar a un médico apropiadamente acreditado o proveedor de atención de la salud autorizado en su comunidad para todos los aspectos relacionados con su salud. SAMPLE

Dedicatoria Dedicamos ediciones previas a nuestros mentores, alumnos y seres amados, que nos brindan energía e inspiración. No nos arrepentiremos de reconocer de nuevo a ese grupo. Estamos honrados de continuar la tradición de este manual para el trabajo con colegas dedicados en Johns Hopkins y otros sitios, todos en un esfuerzo por avanzar en la atención de la salud de las mujeres y sus familias. Andrew J. Satin, MD Jessica Bienstock, MD, MPH Betty Chou, MD

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Prefacio La historia del Departamento de ginecología y obstetricia de Johns Hopkins abarca más de 130 años. Estamos muy orgullosos de nuestra tradición histórica de liderazgo en ginecología, obstetricia y nuestras subespecialidades, con origen en los Doctores Howard Kelly, J.W. Williams, Richard TeLinde, Nicholson Eastman, Howard y Geor- geanna Jones y muchos otros que nos han precedido. Nuestra orgullosa tradición nos inspira hoy para avanzar en la misión tripartita de atención clínica, investigación e instrucción. En una época de retos económicos y de mercado para la medicina acadé- mica, nos mantenemos firmes para asegurar los avances en todas las ramas de nuestra misión tripartita. Ahora, en esta sexta edición, el manual sigue siendo producto de los esfuerzos cooperativos de un residente o asociado, un preceptor profesor titular y un editor decano de la facultad de medicina en Johns Hopkins. Obtiene su fortaleza de la colaboración de facultativos experimentados y una práctica esclarecedora de las es- trellas que están surgiendo en nuestro campo. En el uso de esta edición esperamos que aprecien la camaradería con la que se creó este manual, que es un esfuerzo de equipo. Durante el transcurso de los años esta obra ha sido compañera confiada de los resi- dentes, los estudiantes de medicina y los médicos con actividad intensa, en sus batas. Esta edición incluye varios capítulos nuevos que abordan temas contemporáneos en relación con nuestras pacientes. El abuso de sustancias, en especial de opioides du- rante el embarazo, ha aumentado de manera notoria en años recientes. El surgimiento de programas de tratamiento fetal, que incluyen opciones terapéuticas para la trans- fusión intergemelar, nos lleva a expandir el contenido relacionado con la gestación múltiple. El reconocimiento de la participación de la genética dio origen a un nuevo capítulo sobre los síndromes hereditarios. Además de nuevos capítulos de obstetricia que abordan el abuso de sustancias y el embarazo múltiple, se agregaron otros sobre afecciones psiquiátricas, dermatológicas y neoplásicas durante la gestación. Los nuevos capítulos de ginecología se centran en el prolapso de órganos, la incontinencia y las enfermedades vulvares benignas. El énfasis en las ciencias de seguridad y la atención basada en valores es omnipresente en la medicina moderna y ahora se incorpora a la práctica de obstetras y ginecólogos. Dedicamos un nuevo capítulo en la edición actual del manual para este tópico tan importante. Si bien las cosas cambian, esperamos que la confianza en el contenido, la facilidad de lectura, portabilidad, formato y dimensio- nes, tan atractivos para los médicos en ejercicio y lectores, continúen. Andrew J. Satin, MD Jessica Bienstock, MD, MPH Betty Chou, MD SAMPLE

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Colaboradores Todos los primeros autores de los capítulos son residentes/asociados clínicos actuales o previos del Johns Hopkins Department of Gynecology and Obstetrics. Todos los autores decanos de los capítulos son profesores titulares actuales o previos de la Johns Hopkins University School of Medicine.

Crystal Aguh, MD Director, Ethnic Skin Fellowship Assistant Professor Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Abimbola Aina-Mumuney, MD Assistant Professor Division of Maternal Fetal Medicine Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Steve C. Amaefuna, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Jean R. Anderson, MD Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Ana M. Angarita, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Maria Facadio Antero, MD Clinical Fellow, Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Cynthia H. Argani, MD Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

Deborah K. Armstrong, MD Professor, Department of Oncology Professor, Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Ahmet Baschat, MD Professor Director, Johns Hopkins Center for Fetal Therapy Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Anna L. Beavis, MD, MPH Assistant Professor Kelly Gynecologic Oncology Service Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Jessica L. Bienstock, MD, MPH Associate Dean for Graduate Medical Education and Designated Institutional Official Vice Chair for Education Department of Gynecology and Obstetrics Professor, Maternal Fetal Medicine Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Juliet C. Bishop, MD Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine/ Genetics Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Mostafa A. Borahay, MD, MPH Associate Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

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Carla Bossano, MD Assistant Professor

Jensara Clay, MD Assistant Professor

Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Irina Burd, MD, PhD Associate Professor Director, Maternal Fetal Medicine Fellowship Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Kamaria C. Cayton Vaught, MD Clinical Fellow, Reproductive Endocrinology, Infertility, and Genetics Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Danielle B. Chau, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Katherine F. Chaves, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Chi Chiung Grace Chen, MD, MHS Associate Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Mindy S. Christianson, MD Assistant Professor Medical Director, Johns Hopkins Fertility Center Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Jenell S. Coleman, MD, MPH Associate Professor Division Director, Gynecologic Specialties Medical Director, JHOC Women’s Health Center Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Chantel I. Cross, MD Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Kristin Darwin, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Samantha de los Reyes, MD Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine Department of Gynecology and Obstetrics University of Chicago Chicago, Illinois Rita W. Driggers, MD Associate Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Jill Edwardson, MD, MPH Assistant Professor Division of Family Planning

Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland SAMPLE

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Cybill R. Esguerra, MD Assistant Professor

Stéphanie Gaillard, MD, PhD Assistant Professor Department of Oncology and Gynecology/ Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Nicole R. Gavin, MD Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Megan E. Gornet, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Ernest M. Graham, MD Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Marielle S. Gross, MD, MBE

Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Amanda Nickles Fader, MD Associate Professor Chief, Vice Chair of Gynecology Surgery Operations Director, Center for Rare Gynecologic Cancers Kelly Gynecologic Oncology Service Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Department of Obstetrics and Gynecology Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Jerome J. Federspiel, MD, PhD Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Duke University Tola Fashokun, MD Medical Student Instructor

Durham, North Carolina Braxton Forde, MD Hecht-Levi Postdoctoral Fellow Berman Institute of Bioethics Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health Baltimore, Maryland Marlena Simpson Halstead, MD Physician Complete Care for Women Department of Obstetrics and Gynecology Chippenham Hospital Richmond, Virginia Esther S. Han, MD, MPH Clinical Fellow, Minimally Invasive Gynecologic Surgery Columbia University Medical Center New York-Presbyterian Hospital New York, New York SAMPLE Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati Medical Center Cincinnati, Ohio Anja Frost, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Timothee Fruhauf, MD, MPH Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

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Katerina Hoyt, MD Resident Physician

Chavi Kahn, MD, MPH Physician Planned Parenthood of Maryland Baltimore, Maryland Edward K. Kim, MD, MPH Resident Physician

Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Nancy A. Hueppchen, MD, MSc Associate Professor Associate Dean, Undergraduate Medical Education Division of Maternal-Fetal Medicine Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Tochi Ibekwe, MD Instructor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Angie C. Jelin, MD Assistant Professor, Maternal Fetal Medicine/ Genetics Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Clark T. Johnson, MD, MPH Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Tiffany Nicole Jones, MD, MS Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Svena D. Julien, MD Assistant Professor Division of Maternal Fetal Medicine Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Benjamin K. Kogutt, MD Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Jaden R. Kohn, MD, MPH Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins Hospital Baltimore, Maryland Lauren M. Kucirka, MD, PhD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Megan E. Lander, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Shari M. Lawson, MD, MBA Assistant Professor Division Director, Generalist Obstetrics and Gynecology

Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Jessica K. Lee, MD, MPH Assistant Professor Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland SAMPLE

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C O L A B O R A D O R E S

Judy M. Lee, MD, MPH, MBA Adjunct Assistant Professor, Division of Gynecologic Specialties Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Kristen Ann Lee, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Kimberly Levinson, MD, MPH Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Melissa H. Lippitt, MD, MPH Clinical Fellow, Gynecology Oncology Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland David A. Lovejoy, MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Mercer University School of Medicine Macon, Georgia Jacqueline Y. Maher, MD Assistant Research Physician and Staff Clinician Division of Pediatric and Adolescent Gynecology Division of Reproductive Endocrinology and Infertility Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Bethesda, MD Amanda C. Mahle, MD, PhD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

Morgan Mandigo, MD, MSc Obstetrician/Gynecologist York Hospital York, Maine Melissa Pritchard McHale, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Meghan McMahon, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins Hospital Baltimore, Maryland Lorraine A. Milio, MD Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Christina N. Cordeiro Mitchell, MD Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Bernard D. Morris III, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Chailee Faythe Moss, MD Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Reneé Franklin Moss, MD Resident Physician Clinical Fellow, Reproductive, Endocrinology, and Infertility

Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland SAMPLE

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Lea A. Moukarzel, MD Clinical Fellow, Gynecology Oncology Department of Surgery Memorial Sloan Kettering Cancer Center New York, New York Jamie Murphy, MD Associate Professor Director of Obstetrics, Gynecology and Fetal Anesthesiology Division Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Emily Myer, MD Urogynecologist Department of Obstetrics and Gynecology Minnesota Women’s Care Woodbury, Minnesota Shriddha Nayak, MD Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Victoire Ndong, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Donna Maria Neale, MD Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Christopher M. Novak, MD Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

Elizabeth Oler, MD Physician and Surgeon Department of Obstetrics and Gynecology Evergreen Women’s Health Roseburg, Oregon Lauren M. Osborne, MD Assistant Professor Departments of Psychiatry and Behavioral Sciences Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Yangshu Linda Pan, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins Hospital Baltimore, Maryland Prerna Raj Pandya, MD, MS Clinical Fellow, Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Silka Patel, MD, MPH Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Kristin Patzkowsky, MD Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Jennifer A. Robinson, MD, MPH, PhD Assistant Professor

Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland SAMPLE

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C O L A B O R A D O R E S

Linda C. Rogers, CRNP Nurse Practitioner Johns Hopkins Bayview Medical Center Baltimore, Maryland

Khara M. Simpson, MD Assistant Professor

Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Anna Jo Smith, MD, MPH, MSc Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Malorie Snider, MD Attending Physician Department of Obstetrics and Gynecology

Isa Ryan, MD Resident Physician

Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Brittany L. Schuh, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Marla Scott, MD Clinical Fellow, Gynecology Oncology Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California Rachel Chan Seay, MD Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Angela K. Shaddeau, MD, MS Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Jeanne S. Sheffield, MD Professor Division Director, Maternal Fetal Medicine Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Wen Shen, MD, MPH Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

Tanner Clinic Layton, Utah Rebecca Stone, MD, MS Associate Professor Division Director, Kelly Gynecologic Oncology Service

Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Carolyn Sufrin, MD, PhD Assistant Professor Division of Family Planning Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Stacy Sun, MD, MPH Clinical Fellow, Family Planning Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Sunitha Suresh, MD

Clinical Fellow, Maternal Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology University of Chicago Chicago, Illinois Edward J. Tanner III, MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Northwestern University Chicago, Illinois SAMPLE

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C O L A B O R A D O R E S

Lauren Thomaier, MD Clinical Fellow, Gynecology Oncology Department of Obstetrics, Gynecology and Women’s Health

Karen C. Wang, MD Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins Hospital Baltimore, Maryland Stephanie L. Wethington, MD, MSc Assistant Professor, Gynecology Oncology Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland MaryAnn Wilbur, MD, MPH, MHS Instructor Department of Obstetrics and Gynecology Harvard Medical School Boston, Massachusetts Tenisha Wilson, MD, PhD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine

University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Orlene Thomas, MD Assistant Professor

Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Julia Timofeev, MD Assistant Professor Division of Maternal Fetal Medicine Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Connie L. Trimble, MD Professor Departments of Gynecology and Obstetrics, Oncology, and Pathology Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Sandy R. Truong, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Katelyn A. Uribe, MD Resident Physician Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Arthur Jason Vaught, MD Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

Baltimore, Maryland Harold Wu, MD Clinical Fellow, Minimally Invasive Gynecology

Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine

Baltimore, Maryland Camilla Yu, MD Resident Physician

Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Howard A. Zacur, MD, PhD Theodore and Ingrid Baramki Professor of Reproductive Endocrinology Fellowship Director for Reproductive Endocrinology and Infertility Division of Reproductive Endocrinology and Infertility Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland SAMPLE

Contenido

Dedicatoria vii Prefacio ix Colaboradores xi Parte I:

Obstetricia

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1 Asesoramiento pregestacional y cuidados prenatales 1 Marlena Simpson Halstead y Rachel Chan Seay 2 Trabajo de parto y parto normales, parto quirúrgico y presentaciones anómalas 15 Samantha de los Reyes y Orlene Thomas 3 Complicaciones de trabajo de parto y parto 33 Benjamin K. Kogutt y Clark T. Johnson 4 Valoración fetal 45 Nicole R. Gavin y Ahmet Baschat 5 Complicaciones prenatales 55 Jerome J. Federspiel y Jeanne S. Sheffield 6 Trabajo de parto y rotura prematura de membranas pretérmino 65 Kristin Darwin y Clark T. Johnson 7 Hemorragia en el tercer trimestre 78 Isa Ryan y Shari M. Lawson 8 Infecciones perinatales 87 Edward K. Kim y Jeanne S. Sheffield 9 Anomalías congénitas 109 Juliet C. Bishop y Angie C. Jelin 10 Embarazo múltiple 123 Sunitha Suresh y Julia Timofeev 11 Afecciones endocrinas durante el embarazo 130 Tenisha Wilson y Svena D. Julien 12 Trastornos hipertensivos del embarazo 154 Arthur Jason Vaught y Braxton Forde 13 Afecciones cardiopulmonares durante el embarazo 166 Reneé Franklin Moss y Ernest M. Graham 14 Valoración genitourinaria y enfermedad renal durante el embarazo 183 Lauren M. Kucirka y Cynthia H. Argani 15 Afecciones gastrointestinales durante el embarazo 190 Steve C. Amaefuna y Abimbola Aina-Mumuney 16 Enfermedades autoinmunitarias durante el embarazo 197 Elizabeth Oler y Donna Maria Neale SAMPLE

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C O N T E N I D O

17 Afecciones neurológicas durante el embarazo 210 Ana M. Angarita e Irina Burd 18 Afecciones psiquiátricas en la paciente embarazada y puérpera 221 Jaden R. Kohn y Lauren M. Osborne 19 Afecciones por uso de sustancias durante el embarazo 237 Marielle S. Gross y Lorraine A. Milio 20 Afecciones hematológicas durante embarazo 254 Christopher M. Novak y Rita W. Driggers 21 Afecciones neoplásicas durante el embarazo 281 Meghan McMahon y Jessica L. Bienstock 22 Afecciones cutáneas durante el embarazo 294 Angela K. Shaddeau y Crystal Aguh 23 Enfermedades quirúrgicas y traumatismos durante el embarazo 298 Bernard D. Morris III y Nancy A. Hueppchen 24 Cuidados posparto y amamantamiento 308 Timothee Fruhauf y Silka Patel 25 Anestesia obstétrica 319 Kristen Ann Lee y Jamie Murphy 26 Cuidados primarios y preventivos 329 Sandy R. Truong y Tochi Ibekwe 27 Infecciones del aparato genital 346 Amanda C. Mahle y Jenell S. Coleman 28 Anticoncepción y esterilización 373 Stacy Sun y Jennifer A. Robinson 29 Aborto 386 Jessica K. Lee y Chavi Kahn 30 Pérdida gestacional de primero y segundo trimestres y embarazo ectópico 391 Jill Edwardson y Carolyn Sufrin 31 Hemorragia uterina anormal 402 Katerina Hoyt y Jean R. Anderson 32 Dolor pélvico crónico 416 Melissa Pritchard McHale y Khara M. Simpson 33 Leiomiomas uterinos y tumores anexiales benignos 434 Esther S. Han y Mostafa A. Borahay SAMPLE Parte II: Ginecología general 329

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C O N T E N I D O

34 Enfermedades mamarias 446 Harold Wu y Shriddha Nayak 35 Afecciones vulvares benignas 461 Megan E. Lander y Cybill R. Esguerra 36 Función y disfunción sexuales femeninas 469 Yangshu Linda Pan y Linda C. Rogers 37 Violencia sexual y del compañero íntimo 478 Morgan Mandigo y Orlene Thomas 38 Ginecología pediátrica 487 Malorie Snider y Carla Bossano Parte III: Endocrinología de la reproducción e infecundidad

503

39 El ciclo menstrual 503

Brittany L. Schuh y Chailee Faythe Moss 40 Infecundidad y tecnologías de reproducción asistida 507 Christina N. Cordeiro Mitchell y Mindy S. Christianson 41 Pérdida gestacional recurrente 526 Kamaria C. Cayton Vaught y Mindy S. Christianson 42 Afecciones menstruales: endometriosis, dismenorrea y trastorno disfórico premenstrual 534 Camilla Yu y Jensara Clay 43 Valoración de la amenorrea 544 Victoire Ndong y Chantel I. Cross 44 Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo 556 Jacqueline Y. Maher, Maria Facadio Antero y Howard A. Zacur 45 Definiciones y epidemiología de la menopausia 570 Jacqueline Y. Maher y Wen Shen 46 Incontinencia urinaria y síntomas de vías urinarias bajas 581 Prerna Raj Pandya y Chi Chiung Grace Chen 47 Prolapso de órganos pélvicos 589 David A. Lovejoy y Chi Chiung Grace Chen 48 Incontinencia anal 598 Emily Myer y Tola Fashokun SAMPLE Parte IV: Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina 581

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C O N T E N I D O

Parte V: Oncología ginecológica

603

49 Neoplasia intraepitelial cervicouterina 603 Anna L. Beavis y Connie L. Trimble 50 Cáncer cervicouterino 615 Melissa Pritchard McHale y Kimberly Levinson 51 Cáncer del cuerpo uterino 633 Marla Scott y Amanda Nickles Fader 52 Cáncer ovárico 648 Lea A. Moukarzel y Edward J. Tanner III 53 Síndromes de cáncer hereditario 667 Anja Frost y Deborah K. Armstrong 54 Enfermedades premalignas y malignas de vulva y vagina 678 Megan E. Gornet y Rebecca Stone 55 Enfermedad trofoblástica gestacional 688 Danielle B. Chau y Kimberly Levinson 56 Quimioterapia, antineoplásicos y radioterapia 701 Tiffany Nicole Jones y Stéphanie Gaillard 57 Cuidados paliativos y del final de la vida 714 Melissa H. Lippitt y Stephanie L. Wethington 58 Anatomía de la pelvis femenina 727 Katherine F. Chaves y Jean R. Anderson 59 Abordajes quirúrgicos en cirugía ginecológica 740 MaryAnn Wilbur y Kristin Patzkowsky 60 Cuidados perioperatorios y complicaciones de la cirugía ginecológica 749 Katelyn A. Uribe y Karen C. Wang 61 Cuidados críticos 767 Lauren Thomaier y Arthur Jason Vaught 62 Calidad, seguridad y valor de la salud femenina 792 Anna Jo Smith y Judy M. Lee SAMPLE Parte VI: Cirugía en obstetricia y ginecología 727

Índice 797

44 Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo Jacqueline Y. Maher, Maria Facadio Antero y Howard A. Zacur DE F I N I C I ÓN Y F I S I OLOG Í A DE LOS ANDRÓGENOS • El hiperandrogenismo se caracteriza por una concentración sérica anormalmente ele- vada de andrógenos, datos de exploración física compatibles con su exceso, o ambas cosas. • Los andrógenos son necesarios para la función ovárica y sexual normal. Tienen una par- ticipación importante en la cognición, la salud ósea, la masa muscular, la composición corporal, el estado de ánimo y la energía. • Los andrógenos son precursores de la síntesis de estrógenos. A concentraciones bajas se producen por las células de la teca en el ovario, donde el colesterol se convierte en progesterona, y después en andrógenos, que a continuación se convierten a estrógenos en las células de la granulosa por la actividad de la enzima aromatasa. A concentraciones mayores, los andrógenos se convierten en sus derivados 5 reducidos, más potentes, que no se pueden convertir en estrógenos, inhiben la actividad de la aromatasa y la inducción de receptores de hormona luteinizante (LH) por la hormona foliculoestimu- lante (FSH) en las células de la granulosa, impiden la maduración del oocito y causan un estado de anovulación crónica. • Los andrógenos también modifican la homeostasia del esqueleto, con actividad directa en el metabolismo óseo a través de sus receptores que se expresan en los osteocitos, y de manera indirecta por su conversión a estrógenos. Múltiples estudios han mostrado que las mujeres con bajas concentraciones de andrógenos presentan una menor densidad ósea y mayor riesgo de fracturas. • Cuando son producidos en exceso, los andrógenos en la mujer pueden estimular el cre- cimiento anormal del pelo terminal, cambios de la voz y musculares, pérdida de cabello, crecimiento del clítoris y disminución del volumen mamario. • El hirsutismo es un crecimiento excesivo de pelo con un patrón masculino en las mu- jeres. Se refiere a la aparición de pelo terminal en la cara, el tórax, el dorso, la parte baja del abdomen y la alta de los muslos, por sobreactividad de los andrógenos circulantes o su sobreexpresión. El crecimiento del pelo anormal ocurre de manera predominante en SAMPLE S I GNOS Y S Í NTOMAS DE L H I PERANDROGEN I SMO Crecimiento y fisiología normales del pelo • Durante la gestación, los folículos pilosos del feto en desarrollo producen un pelo no pigmentado, fino, llamado lanugo . El número total de folículos pilosos se determina ya avanzado el segundo trimestre del embarazo y, con el tiempo, algunos producen pelo terminal grueso muy pigmentado en respuesta a la exposición a los andrógenos. Los fo- lículos pilosos resultantes producen vello , que es un pelo más fino y no tan pigmentado. • El ciclo de crecimiento del pelo normal tiene tres etapas: anágena (de crecimiento), catágena (de involución) y telógena (de reposo). Hirsutismo

556

557

Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo • Signos y síntomas

Crecimiento excesivo del pelo

Desviación normal

Hirsutismo

Hipertricosis

Virilización

No

Sí

Verificar DHEA-S, testosterona, 17-OHP

Menstruación irregular

Menstruación normal

Estudios de imagen y considerar la exploración quirúrgica

Pruebas de función tiroidea

17-OHP y testosterona séricas

Prolactina

Testosterona sérica

17-OHP

Normal

Anormales

Normales

Elevadas

< 200 ng/dL > 200 ng/dL < 200 ng/dL

> 200 ng/dL

Tratar la disfunción

Tener en mente HSC, SOP, anovulación

Considerar estudios de imagen de la hipófisis y los ovarios

Se descarta la hiperplasia suprarrenal congénita/ deficiencia de la 21-hidroxilasa

Prueba de estimulación con ACTH

Anovulación Exploración ginecológica

Está indicada la exploración quirúrgica ante masas anexiales palpables o por ultrasonografía

< 1 000 ng/dL > 1 000 ng/dL

Portadora heterocigota de la

Deficiencia de 21-hidroxilasa/ hiperplasia suprarrenal de inicio tardío

la línea media y los andrógenos la estimulan, con aumento del diámetro de su cuerpo y una pigmentación más intensa. En contraste, los estrógenos hacen más lento el creci- miento del pelo y disminuyen su diámetro y pigmentación. En la Figura 44-1 se incluye un algoritmo para la valoración del hirsutismo. • Hirsutismo idiopático es una denominación que se usa cuando un individuo con hir- sutismo presenta cifras normales de andrógenos circulantes y no tiene el diagnóstico del síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) u otra afección. • La calificación de Ferriman-Gallwey es un recurso objetivo que se puede usar en el contexto clínico para asignar grados al crecimiento del pelo en las mujeres. Valora nueve sitios diferen- tes de crecimiento del pelo sensible a andrógenos, con una escala de 0 a 4. De las mujeres, 95% presentará una calificación < 8. Aquellas > 8 sugieren un exceso de crecimiento del pelo mediado por andrógenos y deberá confirmarse con un estudio hormonal más amplio. Hipertricosis • La hipertricosis es el crecimiento excesivo generalizado de vello, que puede ser causado por factores genéticos, un cáncer subyacente o la exposición a fármacos, como la feni- toína, la penicilamina, el diazóxido, la ciclosporina y el minoxidil. También se puede Figura 44-1. Algoritmo para la valoración del hirsutismo/hiperandrogenismo. Abreviaturas: 17-OHP, 17-hidroxiprogesterona; ACTH, hormona suprarrenocorticotrópica; HSC, hiperplasia suprarrenal congénita; DHEA-S, sulfato de dehidroepiandrosterona; SOP, síndrome de ovarios poliquísticos. deficiencia de 21-hidroxilasa SAMPLE

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E N D O C R I N O L O G Í A D E L A R E P R O D U C C I Ó N E I N F E C U N D I D A D

presentar en diversas afecciones médicas que incluyen anorexia nerviosa, hipotiroidismo, desnutrición, porfiria, dermatomiositis y síndromes paraneoplásicos. No debe confun- dirse la hipertricosis con el hirsutismo. Pérdida de pelo • Es frecuente la recesión del cabello en las regiones frontal y temporal del cráneo y la coronilla (es decir, alopecia con patrón masculino ) en respuesta a los andrógenos con el envejecimiento. Se trata del patrón más frecuente de pérdida de pelo y afecta a casi 30 a 40% de los hombres y las mujeres. Sin embargo, la pérdida de cabello es menos evidente en ellas porque, por lo general, es más difusa y rara vez completa. Virilización y clitoromegalia • Corresponden a la aparición de características masculinas por exceso extremo de acti- vidad androgénica y se refieren a un conjunto de síntomas que incluyen voz más grave, hábito corporal masculino, patrón de alopecia masculino, clitoromegalia y disminución de las dimensiones mamarias. • La virilización es muy rara y puede vincularse con tumores e hiperplasia suprarrenales o tu- mores de ovario, como los quistes tecaluteínicos, luteomas y los de células de Sertoli-Leydig. • Se puede presentar clitoromegalia , o crecimiento del clítoris, que es dependiente de la dosis e irreversible. Se presenta más a menudo cuando la exposición excesiva a los andró- genos ocurre en la niñez o cerca del momento de la pubertad. Cambios cutáneos • Los andrógenos estimulan la secreción de las glándulas pilosebáceas y dan lugar a una piel grasosa. El acné severo es una manifestación de la actividad excesiva de las hormo- nas androgénicas. • La acantosis nigricans es un cambio de color gris-pardo aterciopelado de la piel, que se vincula con la hiperinsulinemia y la obesidad. Se presenta por lo general en la ingle, el cuello, y las regiones axilar y vulvar. La acantosis nigricans se presenta en las pacientes con SOP y diabetes mellitus, así como en el síndrome paraneoplásico y el cáncer, por lo general como un adenocarcinoma que afecta al tubo digestivo. Cambios de la voz • Las cuerdas vocales pueden presentar un engrosamiento irreversible y, como resultado, aparece un tono de voz más grave. ANDRÓGENOS EN L A MU J ER • Los andrógenos circulantes en las mujeres en la premenopausia incluyen testosterona, androstendiona, sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) y su precursora, la DHEA, y la dihidrotestosterona (DHT), producidos por las glándulas suprarrenales y el ovario, que surgen por conversión periférica. Testosterona • La testosterona es la hormona androgénica más potente. • En las mujeres, casi 25% de la testosterona se secreta por los ovarios y 25% por las glándulas suprarrenales. La mitad restante es producto de la conversión periférica de androstenediona a testosterona en los riñones, el hígado y el tejido adiposo. SAMPLE

Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo • Andrógenos en la mujer 559 • La concentración sérica total normal de testosterona en las mujeres va de 20 a 80 ng/dL , en comparación con 300 a 1000 ng/dL en los hombres. • Las cifras totales de testosterona sérica en la mayoría de las mujeres con SOP entran en el rango de 30 a 150 ng/dL y niveles > 150 ng/dL aumentan la probabilidad de una neoplasia ovárica virilizante o suprarrenal. • Casi 65% de la testosterona en la circulación se une a la globulina unidora de hormonas sexuales (GUHS). De la testosterona, 19 a 33% se une laxamente a la albúmina. El res- tante 1% de la hormona circula en forma libre y activa. La determinación de testosterona libre es la prueba aislada más sensible para establecer la presencia de hiperandrogenemia. • La concentración de testosterona decrece 50% de los 20 a los 40 años. En la menopau- sia se secreta menos testosterona por el ovario, porque las células de la teca responden menos a la LH. Androstenediona • La androstenediona es un andrógeno menos potente que la testosterona, pero puede producir efectos androgénicos significativos cuando está presente en cantidades exce- sivas. • Se produce en cantidades equivalentes por las glándulas suprarrenales (50%) y los ova- rios (50%). • La mayor parte de la androstenediona se convierte en testosterona. • La concentración sérica normal va de 60 a 300 ng/dL, a menudo con un aumento de 15% a la mitad del ciclo menstrual. Dehidroepiandrosterona y su sulfato • Son precursores de andrógenos, mucho menos potentes que la testosterona, que se pro- ducen de manera predominante en las glándulas suprarrenales, con algún componente de origen ovárico con conversión periférica. • La DHEA presenta un metabolismo rápido; por lo tanto, la cuantificación de su concen- tración sérica no refleja la actividad de la glándula suprarrenal. El DHEA-S tiene una semi- vida mucho más prolongada que la DHEA, y se usa la cuantificación de su concentración sérica para valorar la función suprarrenal. • La concentración del DHEA-S sérico en las mujeres varía ampliamente (rango normal de 38-338 µg/dL). Dihidrotestosterona • La testosterona se convierte en DHT por la actividad de la 5 -reductasa, una enzima que se encuentra en muchos tejidos sensibles a los andrógenos. • La DHT es un andrógeno muy potente, encargado sobre todo de los efectos androgéni- cos sobre los folículos pilosos. Globulinas fijadoras de hormonas sexuales • La androgenicidad es determinada por las concentraciones de hormonas libres. Por lo tanto, la SHBG (por sus siglas en inglés) influye en el estado hormonal. La testosterona y la insulina disminuyen la concentración de SHBG, en tanto que los estrógenos y las hormonas tiroideas la aumentan. • Las pacientes con cifras bajas de SHBG pueden presentar síntomas de hiperandroge- nismo, por el incremento de la cifra de testosterona libre. SAMPLE

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E N D O C R I N O L O G Í A D E L A R E P R O D U C C I Ó N E I N F E C U N D I D A D

CAUSAS DE L H I PERANDROGEN I SMO Se han identificado cinco causas principales del hiperandrogenismo: 1. Síndrome de ovarios poliquísticos 2. Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) de inicio tardío 3. Tumores de ovario o de las glándulas suprarrenales 4. Síndrome o enfermedad de Cushing 5. Procesos idiopáticos o inducidos por drogas

D I AGNÓS T I CO DE L H I PERANDROGEN I SMO Interrogatorio y exploración física • Se puede diagnosticar hiperandrogenismo si se encuentran signos de exceso de andróge- nos (ver la sección “Signos y síntomas del hiperandrogenismo”). • Debe hacer un interrogatorio médico cuidadoso, que incluya los antecedentes menstrua- les detallados, como la edad de la menarquia, la regularidad de los ciclos, los embarazos, el uso de anticonceptivos orales (ACO), y la presencia de síntomas de ovulación o moli- mina menstrual. También debe preguntarse a las pacientes en cuanto a los antecedentes de tiroidopatías e hiperinsulinemia. • Se hace una exploración física exhaustiva. • Se presta particular atención a los medicamentos y los antecedentes familiares. • Debe hacerse ultrasonografía pélvica transvaginal para valorar la presencia de ovarios poliquísticos, que se definen como la visualización de 12 o más folículos en cada ovario con 2 a 9 mm de diámetro y un aumento del volumen > 10 mL . Valoración por el laboratorio • Se puede ordenar la determinación de las cifras de andrógenos séricos para el diagnóstico del hiperandrogenismo (ver la figura 44-1). El médico debe revisar lo siguiente: • Concentración de la hormona sérica testosterona • Una cifra > 700 ng/dL de DHEA-S es compatible con una función suprarrenal anor- mal. • La 17 -hidroxiprogesterona (17 -OHP) : 100 a 200 ng/dL es normal. • Prolactina: normal, de 1 a 20 ng/mL. La hiperprolactinemia se puede vincular con el hiperandrogenismo, porque es probable que se localicen receptores de prolactina en las glándulas suprarrenales. Cuando la prolactina se une a estos receptores suprarrena- les, estimula la secreción de DHEA-S. • Pruebas de función tiroidea • Valoración de la diabetes • Glucemia normal en ayuno: < 100 mg/dL • Alteración de la glucosa en ayuno o prediabetes: glucosa en ayuno de 100 a 125 mg/dL, hemoglobina A 1c , de 5.7 a 6.4%, o una prueba de tolerancia de glucosa oral de 2 horas (con carga de 75 g) con resultado de 140 a 199 mg/dL • Diabetes mellitus: niveles de glucosa en ayuno > 126 mg/dL, hemoglobina A 1c > 6.5%, o una prueba de tolerancia de glucosa oral de 2 horas (con carga de 75 g) > 200 mg/dL, o una glucemia aleatoria > 200 mg/dL. S Í NDROME DE OVAR I OS POL I QU Í S T I COS • El SOP es la afección endocrina más frecuente en las mujeres en edad reproductiva y afecta a casi 4-12% de esta población. SAMPLE

Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo • Síndrome de ovarios poliquísticos 561 • Al inicio se denominó síndrome de Stein-Leventhal , con base en un grupo de pacientes con obesidad, amenorrea y quistes ováricos. Debido a los cambios quísticos encontrados dentro de los ovarios de las pacientes afectadas, hoy se usan las denominaciones sín- drome de anovulación crónica hiperandrogénica, síndrome de ovarios poliquísticos o enfermedad de ovarios poliquísticos para referirse a estas pacientes. Sin embargo, también se visualizan ovarios poliquísticos en los estudios de imagen como un dato inespecífico y se pueden presentar en las mujeres normales. • Aquellas con SOP no tienen un desarrollo folicular ordenado. La mayoría de los ciclos fracasa en la obtención de un folículo dominante o la liberación de un oocito, lo que lleva a la anovulación. La corteza ovárica se ve poblada por numerosos folículos peque- ños o “quistes”. Se cree que el estado de hiperandrogenismo es tanto la causa como el efecto del desarrollo folicular incompleto. • El SOP se asocia con amenorrea, hiperandrogenismo, hiperinsulinemia y el síndrome metabólico. En las pacientes afectadas por este síndrome, es importante hacer de manera temprana el diagnóstico apropiado y vigilarlas de forma estrecha porque pueden estar en riesgo de otras afecciones comórbidas. • Los criterios de 1990 del National Institutes of Health requieren la presencia de hiperandrogenismo y menstruación irregular, y permiten el diagnóstico clínico sin usar estudios de imagen. • Los criterios de uso más frecuente hoy son los del 2003 de Consenso de Rotterdam , que incluyen dos de las siguientes tres manifestaciones : ¢ Oligomenorrea o anovulación ¢ Hiperandrogenismo (por signos clínicos o bioquímicos) ¢ Ovarios poliquísticos en la ultrasonografía • En 2009 la Androgen Excess and SOPQ Society definió criterios menos incluyentes del SOP, de los que se requiere cumplir TODOS los siguientes : ¢ Hiperandrogenismo: hirsutismo o hiperandrogenemia ¢ Disfunción ovárica: oligoanovulación u ovarios poliquísticos ¢ Exclusión de otros excesos de andrógenos o afecciones relacionadas • Es digno de mención que el SOP es siempre un diagnóstico de exclusión en todas las definiciones. Deben descartarse todas las otras causas de hiperandrogenismo. • Las pacientes con SOP, por lo general, presentan oligomenorrea, amenorrea, hirsutismo, obesidad e infecundidad. Pueden estar presentes algunas de estas manifestaciones o todas. La virilización no es compatible con un diagnóstico de SOP y deben tenerse en mente otras causas. • La resistencia a la insulina y el síndrome metabólico a menudo se vinculan con el SOP, y las pacientes deben ser objeto de detección de afecciones comórbidas. Los proveedores de atención sanitaria deben revisar estudios de colesterol, la presión arterial, la glucemia en ayuno, una prueba de tolerancia de glucosa oral de 2 horas y la hemoglobina A 1c . Fisiopatología del síndrome de ovarios poliquísticos • Sigue sin conocerse la causa exacta del SOP y se han sugerido como probables explica- ciones a las anomalías del eje hipotálamo-hipófisis y de la vía esteroidogénica ovárica o suprarrenal por cambios genéticos. • En la Figura 44-2 se describe la fisiopatología del SOP. • Hipófisis e hipotálamo. En el ámbito del eje hipotálamo-hipófisis, se registró un au- mento de la frecuencia y amplitud de los pulsos de LH. Se observa un cociente sérico de LH:FSH > 2 en las pacientes con el SOP. SAMPLE Diagnóstico del síndrome de ovarios poliquísticos • Hay tres esquemas de diagnóstico recomendados para el SOP.