Casciato Manual de oncología clínica, Chmielowski, Bartosz

396  |  CAPÍTULO 16 • TUMORES ENDOCRINOS nos son más frecuentes entre los hombres. Cuando son malignos, los tumores pro- ducen fundamentalmente metástasis en el hígado. 1. Diagnóstico a. Síntomas. La hipoglucemia en ayunas, que a menudo se alivia con la comida, suele ser la manifestación inicial del insulinoma. Los síntomas son a menudo de naturaleza episódica debido a la secreción intermitente del tumor. Entre los síntomas se encuentran: sudoración, inquietud, palpitaciones, dolor de estómago por hambre, ansiedad, astenia, confusión, debilidad, convulsiones y coma. Muchos pacientes tienen alteraciones de la personalidad u otras alteraciones psiquiátricas que la familia puede observar. En ocasiones hay aumento de peso. Si existen metástasis hepáticas puede observarse pérdida de peso e insuficiencia hepática. b. Pruebas analíticas. De manera clásica, la satisfacción de los criterios de la tríada de Whipple han sido el pilar del diagnóstico del insulinoma: medicio- nes simultáneas de los niveles de glucosa, insulina y péptido C en sangre en ayunas durante la hipoglucemia, con alivio de los síntomas tras la corrección de la hipoglucemia . (1) Hipoglucemia en ayunas. Se inicia un ayuno prolongado de hasta 72 h en el cual se obtienen mediciones de glucosa, insulina, péptido C y pro- insulina en sangre a intervalos regulares. Los niveles inadecuadamente elevados de insulina en plasma ( > 6 mU/mL) o de proinsulina ( > 20 pmol/L) y de péptido C ( > 0.6 ng/mL) en presencia de hipoglucemia (glucosa < 55 mg/dL) habitualmente son diagnósticas de insulinoma o de ingesta de sulfonilureas. Si se producen síntomas de hipoglucemia en cualquier momento, se debe medir la concentración sanguínea de glucosa, insulina y péptido C; si la concentración de glucosa es < 40 mg/mL, debe finalizarse la prueba administrando alimento al paciente o un bolo i.v. de 50 mL de glucosa al 50%. (2) Otros análisis de la insulina. Los preparados comerciales de insulina no contienen proinsulina ni péptido C; su medición mediante radioinmu- noanálisis determina el papel de la administración de insulina exógena en la aparición de hipoglucemia. En los pacientes en ayunas las concentra- ciones de proinsulina suelen ser inferiores al 20% de la insulina total; un porcentaje mayor de proinsulina sugiere un insulinoma. 2. Tratamiento a. Cirugía. La extirpación quirúrgica del tumor es el tratamiento de elección del insulinoma. b. RT. No se ha demostrado que sea eficaz como complemento a la cirugía. c. Quimioterapia. Puede utilizarse en la enfermedad avanzada ( v. sec. VI.A.2.b). d. Tratamiento de la hipoglucemia (1) El diazóxido, hasta 1200 mg diarios en dosis divididas, es eficaz en el ma- nejo de los síntomas hipoglucémicos. El fármaco puede inducir hiperglu- cemia, coma hiperosmolar o cetoacidosis. El edema es un efecto secundario muy común, que a menudo requiere la coadministración de un diurético. Otras complicaciones del tratamiento con este fármaco son: citopenias, aparición de lanugo, exantemas, eosinofilia e hiperuricemia. (2) En los pacientes que no responden al diazóxido pueden administrarse cor- ticoesteroides (prednisona, 40 mg/día, o hidrocortisona, 100 mg/día). (3) Las inyecciones subcutáneas de octreotida o lanreotida (o una inyección mensual de un preparado de liberación sostenida) inhiben la secreción de insulina y restauran la euglucemia en cerca de la mitad de los pacientes con insulinoma. Al suprimir la secreción de glucagón y de hormona de crecimiento, los análogos de la somatostatina en ocasiones empeoraran la hipoglucemia. AMPLE