Casciato Manual de oncología clínica, Chmielowski, Bartosz

Incluye eBook

Manual de oncología clínica CASCIATO

8 . ª E D I C I Ó N

Bartosz Chmielowski Mary Territo

AMPLE

Manual de oncología clínica CASCIATO

AMPLE

CASCIATO

Manual de oncología clínica

8.ª e d i C I Ó N

Editores Bartosz Chmielowski, MD, PhD Associate Clinical Professor Jonsson Comprehensive Cancer Center Division of Hematology and Oncology University of California, Los Angeles Los Angeles, California Mary Territo, MD Emeritus Professor of Medicine Division of Hematology and Oncology David Geffen School of Medicine University of California, Los Angeles Los Angeles, California

AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edifici D 08902 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com Traducción

Imagen Editorial Revisión científica Dr. Jaime G. de la Garza-Salazar Exdirector e Investigador Clínico del Instituto Nacional de Cancerología-México Emeritus Member of ASCO Distingushed Achivement Award 2014 of ASCO

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia : Juan Carlos García

Composición: Alfonso Romero Vargas Diseño de portada: Sonia Bocharán Impresión: R.R. Donnelley Shenzhen/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presen- tada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolu- tas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito expe- rimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su trans- formación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-84-17033-13-2 Depósito legal: M-30964-2017 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Manual of clinical oncology, 8th ed. , de Bartosz Chmielowski y Mary Territo, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2017 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN edición original: 978-1-4963-4957-6 AMPLE

Colaboradores Russell K. Brynes, MD Professor of Clinical Pathology Chief, Hematopathology Service Department of Pathology Keck School of Medicine University of Southern California Los Angeles, California Pranatharthi H. Chandrasekar, MD, FACP, FIDSA Professor, Internal Medicine and Infectious Diseases Chief, Division of Infectious Diseases

Alexandra Drakaki, MD, PhD Assistant Professor of Medicine and Urology Director—Genitourinary Medical Oncology Program Division of Hematology and Oncology Institute of Urologic Oncology University of California, Los Angeles Los Angeles, California Martin J. Edelman, MD, FACP Professor of Medicine Head, Section of Solid Tumor Oncology Associate Director, Division of Hematology and Oncology University of Maryland Greenebaum Cancer Center University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland Lawrence H. Einhorn, MD Distinguished Professor of Medicine Department of Medicine—Hematology/Oncology Indiana University Indianapolis, Indiana Herbert Eradat, MD, MS Assistant Clinical Professor of Medicine UCLA Lymphoma Program Division of Hematology and Oncology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Robert A. Figlin, MD, FACP Steven Spielberg Family Chair in Hematology Oncology Professor of Medicine and Biomedical Sciences Director, Division of Hematology and Oncology Deputy Director Samuel Oschin Comprehensive Cancer Institute Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California Charles A. Forscher, MD Medical Director, Sarcoma Program

Wayne State University Chief, Infectious Diseases Karmanos Cancer Institute Detroit, Michigan Howard A. Chansky, MD Professor and Chair

Department of Orthopaedics and Sports Medicine University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Bartosz Chmielowski, MD, PhD Associate Clinical Professor Jonsson Comprehensive Cancer Center Division of Hematology and Oncology University of California, Los Angeles Los Angeles, California Darin J. Davidson, MD, MHSc, FRCSC Assistant Professor Musculoskeletal Oncology Service Program Director, Musculoskeletal Oncology Fellowship Department of Orthopaedics and Sports Medicine University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Lisa M. DeAngelis, MD Professor of Neurology Weill Cornell Medical College Chair, Department of Neurology Memorial Sloan Kettering Cancer Center New York, New York Chaitanya R. Divgi, MD Professor of Radiology Executive Vice-Chair, Research Chief of Nuclear Medicine and Molecular Imaging Department of Radiology Samuel Oschin Cancer Center Cedars-Sinai Medical Center Assistant Clinical Professor David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California David R. Gandara, MD Professor of Medicine Director, Thoracic Oncology Program Senior Advisor to the Director UC Davis Comprehensive Cancer Center Sacramento, California AMPLE Columbia University New York, New York

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vi  |  COLABORADORES Patricia A. Ganz, MD Distinguished Professor Health Policy and Management and Medicine UCLA Fielding School of Public Health David Geffen School of Medicine at UCLA Director, Cancer Prevention and Control Research Jonsson Comprehensive Cancer Center

Mira Kistler, MD Fellow in Hematology Oncology Division of Hematology and Oncology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Rekha A. Kumbla, MD Division of Hematology and Oncology Olive View–UCLA Medical Center and Cedars Sinai Medical Center Los Angeles, California Sarah M. Larson, MD Assistant Professor Division of Hematology and Oncology Department of Medicine University of California, Los Angeles Los Angeles, California Steve P. Lee, MD, PhD Professor of Clinical Radiation Oncology Department of Radiation Oncology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Margaret I. Liang, MD Gynecologic Oncology Fellow Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology University of California, Los Angeles Los Angeles, California Sandy T. Liu, MD Hematology/Oncology Fellow Division of Hematology and Oncology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Alison W. Loren, MD, MS, FACP Director, Hematology/Oncology Fellowship Associate Professor of Medicine Division of Hematology and Oncology Perelman School of Medicine of the University of Pennsylvania Perelman Center for Advanced Medicine

Los Angeles, California Axel Grothey, MD Professor of Oncology Department of Oncology Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

Shireen N. Heidari, MD Fellow in Palliative Medicine UCLA Department of Medicine, Palliative Care Service Los Angeles, California Siwen Hu-Lieskovan, MD, PhD Assistant Clinical Professor Division of Hematology and Oncology Department of Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Carole G. H. Hurvitz, MD Emeritus Director Pediatric Hematology Oncology Cedars Sinai Medical Center Samuel Oschin Comprehensive Cancer Institute

Emeritus Professor of Pediatrics David Geffen School of Medicine University of California, Los Angeles Los Angeles, California Amy A. Jacobson, RN, NP-BC Stony Brook Medicine Stony Brook, New York AMPLE Clinical Research Nurse, Nurse Practitioner UCLA-LIVESTRONG TM Survivorship Center of Excellence Jonsson Comprehensive Cancer Center Los Angeles, California Pashtoon Murtaza Kasi, MD Assistant Professor College of Medicine/Oncology Mayo Clinic, Florida Jacksonville, Florida Hyung L. Kim, MD Medallion Chair in Urology Director, Academic Programs, Urology Co-director, Urologic Oncology Associate Director, Samuel Oschin Comprehensive Cancer Center Cedars Sinai Medical Center Los Angeles, California Philadelphia, Pennsylvania Sonia Mahajan, MD Visiting Scientist Department of Radiology Columbia University New York, New York Carolyn Maxwell, MD Assistant Professor of Medicine Stony Brook University School of Medicine Division of Endocrinology Department of Medicine

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COLABORADORES 

Sanaz Memarzadeh, MD, PhD Professor UCLA Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Department of Biological Chemistry David Geffen School of Medicine Los Angeles, California Ronald T. Mitsuyasu, MD Professor of Medicine Director, UCLA Center for Clinical AIDS Research and Education David Geffen School of Medicine at UCLA University of California, Los Angeles Los Angeles, California Theodore B. Moore, MD, MS Professor and Chief Division of Pediatric Hematology/Oncology Department of Pediatrics David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Bhagyashri Navalkele, MBBS, MD Infectious Diseases Fellow Division of Infectious Diseases Department of Internal Medicine Wayne State University School of Medicine Detroit, Michigan

Antoni Ribas, MD, PhD Professor of Medicine Professor of Surgery Professor of Molecular and Medical Pharmacology Director, Tumor Immunology Program, Jonsson Comprehensive Cancer Center (JCCC) David Geffen School of Medicine Chair, Melanoma Committee at SWOG University of California, Los Angeles (UCLA) Los Angeles, California

Kathryn J. Ruddy, MD, MPH Associate Professor of Oncology Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Jordan E. Rullo, PhD, ABPP Assistant Professor

Board Certified Clinical Health Psychologist Department of Psychology and Psychiatry and Division of General Internal Medicine Mayo Clinic Rochester, Minnesota Gary Schiller, MD Professor of Medicine Director, Aramont Program for Clinical Translational Research in Human Malignancies Hematological Malignancy/Stem Cell Transplantation Unit David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Mary E. Sehl, MD, PhD Assistant Professor Division of Hematology and Oncology Department of Medicine

Andrew Huy Cao Nguyen, MD Clinical Research Assistant UCLA Department of Family Medicine University of California, Los Angeles Los Angeles, California Ronald L. Paquette, MD Blood and Marrow Transplant Program Cedars-Sinai Medical Center Samuel Oschin Comprehensive Cancer Institute Los Angeles, California Department of Head and Neck Surgery University of California, Los Angeles Los Angeles, California AMPLE Mark D. Pegram, MD Director of Breast Oncology Program Medical Oncology Stanford University Stanford, California Lauren C. Pinter-Brown, MD, FACP Health Sciences Professor of Medicine Chao Family Comprehensive Cancer Center University of California, Irvine Irvine, California Department of Biomathematics David Geffen School of Medicine University of California, Los Angeles Los Angeles, California Maie A. St. John, MD, PhD Associate Professor-in-Residence Samuel and Della Pearlman Chair in Head and Neck Surgery Co-Director, UCLA Head and Neck Cancer Program

|  COLABORADORES

viii 

Mary Territo, MD Emeritus Professor of Medicine Division of Hematology and Oncology David Geffen School of Medicine University of California, Los Angeles Los Angeles, California Yoshie Umemura, MD Fellow Department of Neurology Memorial Sloan Kettering Cancer Center New York, New York Maria E. Vergara-Lluri, MD Assistant Professor of Clinical Pathology

David Wallenstein, MD UCLA Department of Family Medicine UCLA Family Medicine Ambulatory Palliative Care and Pain Clinic UCLA Palliative Care Service Medical Director Skirball Hospice Program, Los Angeles Jewish Home Los Angeles, California

Hematopathology Service Department of Pathology Keck School of Medicine University of Southern California Los Angeles, California Deborah J. Wong, MD, PhD Assistant Clinical Professor of Medicine Division of Hematology and Oncology Department of Medicine David Geffen School of Medicine University of California, Los Angeles Los Angeles, California Rodolfo Zamora, MD Acting Instructor Department of Orthopaedics and Sports Medicine University of Washington School of Medicine Fellow, Orthopaedic Oncology University of Washington Seattle, Washington AMPLE Richard F. Wagner, Jr., MD E.B. Smith Professor of Dermatology Director of Mohs Surgery and Cutaneous Oncology The University of Texas Medical Branch Galveston, Texas

En Memoria Doctor Dennis Casciato Mayo 7, 1939–Diciembre 6, 2013

Esta edición del Manual de oncología clínica se dedica al Dr. Dennis Casciato, quien falleció en 2013. Dennis obtuvo su licenciatura en biofísica de la Universidad de Berkley en 1960 y se graduó en medicina en 1964 en la Universidad de San Francisco. Inició su formación en medicina interna en el centro hospitalario del condado de Orange (1964-1966). De 1966 a 1969 sirvió como mayor en la Armada de Estados Unidos. Después de esta experiencia, regresó para completar su resi- dencia y trabajar como investigador en hematología en el Centro Médico de la Asociación de Veteranos en Wadsworth, de la UCLA (1969-1971). Más tarde, continuó en el hospital Wadsworth VA, donde fue investigador asociado en hematología y enfermedades infecciosas (1972-1974); jefe de entrenamiento de posgrado de 1974 a 1977 y jefe de hematología de 1978 a 1983. Fue miembro de la facultad de medicina de la UCLA de 1973 a 2012. En 1983, incursionó en la práctica privada y siguió como jefe de medicina en diversos hospitales en el Valle de San Fernando, California, donde vivió con su esposa Joy, y crió a sus hijos, Frank y Andrew. El Manual de oncología clínica fue una obra de amor para el Dr. Casciato, y a través de los años se consagró a mantenerlo como un recurso de calidad para la comunidad oncológica. Dennis fue un consumado clínico/maestro y un devoto sobre la importancia de los aspectos humanísticos de la medicina. . AMPLE

ix

Prefacio

Oncology patient education manual se publicó por primera vez en 1983 como una guía concisa del manejo clínico de los pacientes con cáncer. Fue una colaboración entre los doc- tores Dennis Casciato y Barry Lowitz, quienes fueron los autores principales de todos los capítulos. Debido a su popularidad, se hizo una segunda edición en 1988 con un cambio de nombre al de Manual of clinical oncology , para reflejar con más precisión su contenido. Los doctores Casciato y Lowitz siguieron juntos e hicieron las ediciones 3 y 4 y, dada la complejidad de la oncología, comenzaron a invitar a expertos en diversas áreas para que ayudaran a elaborar algunos capítulos. El Dr. Casciato fue el único editor de la 5. ª edición e invitó a la Dra. Mary Territo como editora asociada en las ediciones 6 y 7 en el área de las enfermedades malignas hematológicas. El Dr. Casciato empezó a organizar la 8. ª edición, pero en ese transcurso descubrió que padecía una grave enfermedad y ya no pudo con- tinuar, de modo que invitó al Dr. Bartosz Chmielowski para que colaborara como coeditor con la Dra. Territo. El Dr. Chmielowski trabaja en la Facultad de Medicina de la UCLA y contribuyó en las ediciones 6 y 7 por su experiencia en melanoma y sarcomas, además de su conocimiento y experiencia en tumores sólidos. Con el paso de los años, el manual creció para abarcar el desarrollo y los avances de la oncología, y en esta 8. ª edición se han incorporado los mayores logros que se han alcanzado en inmunoterapia, biología y tratamientos dirigidos a objetivos moleculares. Los autores se esforzaron por continuar con los principales objetivos que el Dr. Casciato tuvo con el manual desde su creación: presentar así una referencia integral, concisa y actual para el trat- amiento del paciente con cáncer, y poder reafirmar la relación del médico con los pacientes.

Bartosz Chmielowski Mary Territo

AMPLE

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Contenido

Colaboradores v En Memoria del Doctor Dennis Casciato ix Prefacio x

SecCIÓn I ASPECTOS GENERALES Biología del cáncer e implicaciones de la oncología clínica  2 Bartosz Chmielowski 1

Medicina nuclear  19 Sonia Mahajan y Chaitanya R. Divgi

2

Oncología radioterápica  34 Steve P. Lee Fármacos sistémicos  50 Bartosz Chmielowski

3

4

Inmunoterapia del cáncer  114 Siwen Hu-Lieskovan, Bartosz Chmielowski y Antoni Ribas AMPLE Cuidados paliativos en oncología: manejo de los síntomas y objetivos del tratamiento  125 David Wallenstein, Shireen N. Heidari y Andrew Huy Cao Nguyen Supervivencia en cáncer  140 Mary E. Sehl, Amy A. Jacobson y Patricia A. Ganz 5 6 7

SECCIÓN II TUMORES SÓLIDOS

Tumores de cabeza y cuello  152 Steve P. Lee, Maie A. St. John y Deborah J. Wong

8

xi

|  CONTENIDO

xii 

Neoplasias de pulmón  181 Martin J. Edelman y David R. Gandara

9

Cáncer del aparato digestivo  202 Pashtoon Murtaza Kasi y Axel Grothey

10

Cáncer de mama  261 Mark D. Pegram

11

Neoplasias ginecológicas malignas  294 Margaret I. Liang y Sanaz Memarzadeh

12

Cáncer testicular  325 Lawrence H. Einhorn

13

Neoplasias malignas de las vías urinarias  334 Rekha A. Kumbla, Hyung L. Kim y Robert A. Figlin

14

Tumores neurológicos  365 Yoshie Umemura y Lisa M. DeAngelis Tumores endocrinos  376 Carolyn Maxwell 18 AMPLE Cáncer de piel  400 Bartosz Chmielowski, Richard F. Wagner Jr. y Antoni Ribas Sarcomas  419 Charles A. Forscher 17 15 16

Cáncer en la infancia  433 Carole G. H. Hurvitz y Theodore B. Moore

19

| xiii

CONTENIDO 

Otras neoplasias  445 Bartosz Chmielowski

20

Cáncer de sitio primario desconocido  454 Bartosz Chmielowski

21

SECCIÓN III NEOPLASIAS HEMÁTICAS Linfoma de Hodgkin y no hodgkiniano  467 Lauren C. Pinter-Brown Discrasias de células plasmáticas y macro- globulinemia de Waldenström  513 Sarah M. Larson 22 23

Leucemias crónicas  542 Herbert Eradat y Ronald L. Paquette

24

Neoplasias mieloproliferativas  567 Ronald L. Paquette

25

Leucemia aguda y síndromes mielodisplásicos  586 Mira Kistler y Gary Schiller 28 AMPLE SECCIÓN IV COMPLICACIONES Función sexual, fecundidad y cáncer durante el embarazo  608 Jordan E. Rullo, Kathryn J. Ruddy y Alison W. Loren 27 Complicaciones metabólicas  620 Carolyn Maxwell 26

|  CONTENIDO

xiv 

Complicaciones cutáneas  637 Bartosz Chmielowski y Richard F. Wagner Jr Complicaciones torácicas  649 Bartosz Chmielowski Complicaciones abdominales  670 Bartosz Chmielowski

29

30

31

Complicaciones renales  682 Sandy T. Liu y Alexandra Drakaki

32

Complicaciones neuromusculares  698 Yoshie Umemura y Lisa M. DeAngelis Complicaciones óseas y articulares  715 Rodolfo Zamora, Darin J. Davidson y Howard A. Chansky

33

34

Complicaciones hemáticas  731 Mary Territo Complicaciones infecciosas  757 Bhagyashri Navalkele y Pranatharthi H. Chandrasekar Neoplasias relacionadas con el sida y con otros estados de inmunodeficiencia  790 Ronald T. Mitsuyasu y Mary Territo AMPLE 35 36 37

Trasplante de células madre hematopoyéticas  803 Mary Territo

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CONTENIDO 

Apéndices Apéndice A Glosario de nomenclatura citogenética 814 Bartosz Chmielowski Apéndice B Identificadores tumorales y clasificación de las neoplasias hematolinfocíticas de la OMS 2016 815 B1–B5: Maria E. Vergara-Lluri y Russell K. Brynes B6: Mary Territo Apéndice B1: Algoritmos diagnósticos inmunohistoquímicos 816 Apéndice B2: Inmunofenotipos esperados de los tumores 818 Apéndice B3: Inmunofenotipos discriminatorios de neoplasias linfocíticas 824 Apéndice B4: Clasificación de las neoplasias hematopoyéticas y linfociticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2016) 827 Apéndice B5: Leucemias agudas: citología, inmunofenotipo y clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2016) 833 Apéndice B6: Revisión de la clasificación de los síndromes mielodisplásicos (SMD) de la OMS (2016) 83 7 Apéndice C Pautas de poliquimioterapia para los linfomas 838 Lauren C. Pinter-Brown and Mary Territo Apéndice C1: Pautas para el linfoma de Hodgkin (LH) 839 Apéndice C2: Pautas para el linfoma no hodgkiniano (LNH) 840 Apéndice C3: Pautas de rescate para el linfoma de Hodgkin y no hodgkiniano 841 AMPLE Índice alfabético de materias 843

16 Tumores endocrinos Carolyn Maxwell

I. GENERALIDADES Los tumores de las glándulas endocrinas constituyen cerca del 3% de todas las neoplasias malignas. La mayoría de las neoplasias malignas que derivan de órganos endocrinos no se asocian a endocrinopatías clínicas, aunque algunas producen síndromes característicos y marcadores bioquímicos. A. Las hormonas esteroideas suelen producirse en la corteza suprarrenal y las gónadas, con independencia de si los tejidos se encuentran sanos o son neoplásicos. En oca- siones, los tumores productores de gonadotropina coriónica humana (hCG) como el coricarcinoma o la mola hidatidiforme de la placenta o de otros órganos (pulmones y ovarios) tienen la capacidad de transformar los andrógenos en estrógenos. B. Las hormonas peptídicas y las catecolaminas 1. Las células del sistema de captación y descarboxilación de precursores de aminas (APUD, amine precursor uptake and decarboxylation ) derivan teó- ricamente del neuroectodermo embrionario (melanocitos, células tiroideas C, médula suprarrenal, ganglios paravertebrales, células argentafines del intestino). Estas células producen mediadores hormonales como serotonina, catecolaminas, histamina y cininas. La afectación neoplásica de estos tejidos produce tumo- res carcinoides, feocromocitoma (FCC) y cáncer medular tiroideo; estos tumores también pueden producir hormonas peptídicas (p. ej., corticotropina [ACTH] y polipéptido intestinal vasoactivo [VIP, vasoactive intestinal polypeptide ]) además de sus productos naturales. Otros tejidos endocrinos productores de péptidos (p. ej., las glándulas paratiroides y los islotes pancreáticos) muestran algunas característi- cas del sistema APUD, incluso aunque puede que no deriven del neuroectodermo. 2. Las hormonas peptídicas , como la ACTH, hCG y calcitonina, se encuentran producidas por una amplia variedad de tejidos neoplásicos que pueden sintetizar o no cantidades detectables de estas hormonas. Muchos de estos péptidos se sintetizan en forma de prehormona. Un segmento de la prehormona se escinde enzimáticamente para formar una molécula de depósito, una prohormona. Ésta se vuelve a escindir y forma la hormona activa, que se secreta a la sangre. 3. Las hormonas gastrointestinales , como insulina, glucagón, somatostatina, VIP y gastrina, son producidas normalmente por las células endocrinas intestinales y los islotes pancreáticos. Las neoplasias de estos tejidos producen habitualmente una o más de estas hormonas; las hormonas intestinales se producen también en el encéfalo y pueden ser productos de una gran variedad de otras neoplasias. C. Las neoplasias endocrinas múltiples (MEN, multiple endocrine neoplasias ) son sín- dromes tumorales endocrinos hereditarios que siguen un patrón mendeliano domi- nante. Se reconocen dos categorías: 1. MEN-1 (síndrome de Wermer; gen supresor tumoral de la menina localizado en el cromosoma 11q13). a. Tumores hipofisarios (acromegalia, adenoma no funcional, prolactinoma o adenoma productor de ACTH). b. Tumores de células insulares pancreáticas, entre ellos el gastrinoma, el VIPoma, el glucagonoma y el insulinoma. c. Adenoma paratiroideo. 2. MEN-2. El carcinoma medular de tiroides se encuentra en todos los pacientes con este síndrome. Puede aparecer síndrome de Cushing como consecuencia de AMPLE

3 7 6

II. Tumores carcinoides  | 377 la producción ectópica de ACTH por un carcinoma medular o un feocromoci- toma (FCC). a. MEN-2A (síndrome de Sipple; oncogén ret localizado en el cromosoma 10q11)

(1) Carcinoma medular de tiroides. (2) FCC (con frecuencia bilateral).

(3) Hiperplasia o adenoma de las paratiroides. b. MEN-2B (oncogén ret localizado en 10q11).

(1) Carcinoma medular de tiroides. (2) Feocromocitoma (FCC) bilateral.

(3) Ganglioneuromas múltiples en las mucosas (labios, lengua, párpados). (4) En el síndrome MEN-2B las alteraciones endocrinas van acompañadas a menudo de: hábito corporal marfanoide, paladar ojival, pie cavo, divertícu- los y cráneo en pan de azúcar. II. Tumores carcinoides A. Epidemiología. Los tumores carcinoides son raros, aunque su incidencia está aumen- tando, probablemente debido al aumento de las tasas procedentes de las técnicas de imagen y la endoscopia. B. Anatomía patológica y evolución natural 1. Tumor primario. Los tumores carcinoides pertenecen al sistema de tumores APUD. Los tumores primarios suelen ser pequeños. Antes, la mayoría de los tumores car- cinoides del tubo digestivo se encontraban en el intestino delgado. En el presente, con el inicio de la colonoscopia de detección de rutina, se reporta un número mayor de tumores rectales. También pueden observarse en el estómago, recto, pulmones, ovarios y, raras veces, en otros órganos. Los carcinoides apendiculares son frecuentes, pero suelen carecer de importancia clínica. 2. Clasificación. Tradicionalmente, los tumores carcinoides se han clasificado de acuerdo con su origen embrionario: intestino anterior (gástrico, bronquial), intes- tino medio (intestino delgado, apéndice, ciego) e intestino posterior (colon distal, recto y vías genitourinarias). Por lo general, esta clasificación es útil por el hecho de que predice la probabilidad de síndrome carcinoide, que es más frecuente con los tumores que se originan en el intestino medio. 3. Las metástasis son comunes con todos los tipos de tumores carcinoides. Tienden a producirse principalmente en el hígado. También se observan metástasis óseas, que suelen ser osteoblásticas. Las metástasis carcinoides son poco activas o lenta- mente progresivas y evolucionan a lo largo de muchos años. Los tumores carci- noides tienden a producir respuestas desmoplásicas, que pueden causar fibrosis mesentérica y obstrucción intestinal («intestino en paracaídas»). 4. Productos tumorales. Los tumores con actividad hormonal se observan en el 30% al 50% de los pacientes y producen diversas complicaciones potencialmente mortales (síndrome carcinoide). a. Los carcinoides del intestino delgado nunca producen un síndrome carci- noide si no existen metástasis hepáticas; los mediadores hormonales responsa- bles se degradan en el primer paso a través del hígado. b. Los carcinoides pulmonares benignos y malignos se producen cercanos a la misma frecuencia; los que dan lugar al síndrome carcinoide son malignos. Los carcinoides pulmonares pueden llegar a producir efectos hormonales sin aparición de metástasis; los productos tumorales activos pasan directamente a la circulación sin que el hígado los filtre. Los carcinoides bronquiales que pro- ducen ACTH u hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH, growth hormone-releasing hormone ) pueden ser benignos, y el síndrome de Cushing o la acromegalia puede ser la única manifestación endocrina. c. Los carcinoides ováricos sintomáticos rara vez se asocian a metástasis he- páticas. d. Los mediadores humorales del síndrome carcinoide son serotonina, his- tamina, cininas, prostaglandinas y otros productos tumorales con actividad hormonal. AMPLE

|  CAPÍTULO 16 • TUMORES ENDOCRINOS

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(1) La principal fuente de serotonina es el triptófano de la dieta, que suele metabolizarse fundamentalmente a ácido nicotínico. En el síndrome carcinoide el metabolismo del triptófano va dirigido a la producción de serotonina. La mayoría de los pacientes con síndrome carcinoide mues- tran signos químicos de déficit de niacina y algunos pueden mostrar un cuadro de pelagra clínicamente reconocible. (2) Otras hormonas y metabolitos hormonales que se encuentran en algunos pacientes con tumores carcinoides son calcitonina, gastrina, GHRH y ACTH. Estas sustancias pueden producir o no síndromes clínicos, pero deben buscarse en los pacientes con carcinoides y alteraciones del calcio sérico, úlcera gastroduodenal, acromegalia o síndrome de Cushing. C. Diagnóstico 1. Síntomas: carcinoides sin actividad endocrina. La mayoría de los tumores car- cinoides carecen de actividad endocrina. Los pacientes con estos tumores pueden mostrar apendicitis, obstrucción intestinal, saciedad precoz o una hepatomegalia dolorosa a causa de las metástasis. Los carcinoides bronquiales pueden producir a. Los mediadores humorales producen episodios de rubor facial, diarrea, hipo- tensión, sensación de mareo y broncoespasmo, en diversas combinaciones. Los episodios pueden ser espontáneos o precipitarse por la tensión emocional, consumo de alcohol, esfuerzo, ingesta de alimentos o una palpación intensa de un hígado que contenga depósitos metastásicos. b. En los pacientes con síntomas de síndrome carcinoide de larga duración apa- rece con frecuencia insuficiencia cardiaca , que parece estar relacionada con el exceso de serotonina. Los carcinoides ileales con metástasis hepáticas producen estenosis o insuficiencia de las válvulas tricúspide y pulmonar. En ocasiones la presencia de un agujero oval permeable y los carcinoides bronquiales con dre- naje venoso hacia la aurícula izquierda pueden producir valvulopatía mitral. 3. Signos físicos a. El rubor característico difiere ligeramente según la localización del tumor primario. (1) Carcinoide ileal. Un rubor de color morado afecta a la parte superior del tronco y el rostro, y suele durar < 30 min. (2) Carcinoide bronquial. Rubor de color morado oscuro, profundo, por todo el cuerpo. (3) Carcinoide gástrico. Ronchas urticariformes generalizadas, pruriginosas y dolorosas, relacionadas probablemente con la producción de histamina. b. Las alteraciones cutáneas crónicas pueden deberse a episodios repetidos de ru- bor, especialmente en los carcinoides bronquiales, que causan un engrosamiento de los rasgos faciales, telangiectasias, hipertrofia de las glándulas salivales y cara leonina. Puede aparecer un exantema cutáneo similar al de la pelagra, caracteri- zado por fotosensibilidad, atrofia de la mucosa lingual y engrosamiento cutáneo. c. Insuficiencia cardiaca derecha con signos de valvulopatía tricuspídea o pul- monar. d. Hepatomegalia. e. Síndrome de Cushing y, en ocasiones, acromegalia. 4. Estudios y pruebas analíticas a. En todos los pacientes, bioquímica sanguínea, particularmente pruebas fun- cionales hepáticas (PFH). b. En pacientes con síntomas o tumores que se originan en el intestino medio, se recomienda la medición del ácido 5-hidroxiindolacético en orina de 24 h (5-HIAA). La medición de los niveles de serotonina plasmática no suele reco- mendarse debido a su baja especificidad. c. Interpretación. Una concentración urinaria de 5-HIAA > 9 mg/24 h en pacien- tes sin malabsorción, o > 30 mg/24 h en pacientes con malabsorción, es patog- nomónica de carcinoide salvo que se hayan consumido alimentos o fármacos que AMPLE tos, hemoptisis o infecciones pulmonares frecuentes. 2. Síntomas: carcinoides con actividad endocrina

II. Tumores carcinoides  | 379 interfieran con la prueba. La magnitud de la excreción de 5-HIAA en la orina corresponde cercano al volumen del tumor; también puede utilizarse la excreción de 5-HIAA para realizar un seguimiento del tratamiento. d. Cromogranina A (CgA). Es una proteína soluble que se encuentra en los gránulos secretores en diversos tipos de células neuroendocrinas. La CgA plas- mática se encuentra elevada en casi todos los pacientes con tumores carcinoi- des, pero resulta inespecífica, ya que también está elevada en pacientes con otros tumores neuroendocrinos. En pacientes que reciben inhibidores de la bomba de protones, la CgA sérica también puede estar elevada. Debido a esta falta de especificidad, la CgA no debe usarse como una prueba de detección del tumor carcinoide pero, una vez que se establece el diagnóstico por otros medios, es útil como marcador tumoral en la vigilancia de la progresión de la enfermedad y/o la respuesta al tratamiento. 5. Estudios de imagen a. Tomografía computarizada (TC) del abdomen o el tórax en el caso de sos- pecha de un carcinoide bronquial. Casi todos los tumores son hipervasculares y en consecuencia la detección mejora con el uso de contraste intravenoso. Los datos clásicos de los tumores del intestino medio son una masa con pro- yecciones tipo rayos que se irradian dentro de la grasa mesentérica. También puede haber calcificaciones. b. Las imágenes de resonancia magnética (RM) pueden tener mejor sensibili- dad en la detección de las metástasis hepáticas. c. La endoscopia digestiva superior e inferior puede ser de ayuda si no es posi- ble encontrar el tumor primario con la TC o la RM. d. Gammagrafía del receptor de la somatostatina (GRS) con la ayuda de la somatostatina radiomarcada para detectar tumores que expresan un número alto de receptores de esta hormona, como lo hacen con frecuencia los tumores carcinoides. Ofrece las ventajas de un estudio corporal completo (ECC) y la provisión de datos como el grado de expresión del receptor, lo cual es útil si se considera un tratamiento basado en la somatostatina. 6. El diagnóstico histológico es esencial en el tratamiento. Existe la probabilidad de afectación al usar la biopsia del sitio que se relaciona con poca morbilidad y que, además, ha sido determinada por pruebas no invasoras. D. Tratamiento. Los pacientes con estos tumores suelen sobrevivir más de 10 años sin ningún tratamiento. Los pacientes con tumores que muestran actividad endocrina tienen un riesgo especialmente elevado de sufrir complicaciones por cualquier pro- cedimiento que necesite anestesia. El tratamiento debe centrarse en controlar los síntomas endocrinos. 1. La cirugía es el tratamiento de primera línea para los pacientes con carcinoides primarios localizados o tumores metastásicos resecables. La extensión y el acceso quirúrgico dependen del tamaño y la localización del tumor. Por ejemplo, los tumores apendiculares menores de 2 cm por lo general sólo requieren una apen- dicectomía, mientras que puede considerarse una hemicolectomía derecha para los que son mayores de 2 cm. Para la enfermedad de predominio hepático, se recomienda la resección quirúrgica de la metastásis, cuando sea posible y haya posibilidad de curación. 2. El tratamiento farmacológico para la estabilidad del tumor puede considerarse como un tratamiento de segunda línea. a. Los análogos de la somatostatina (octeotrida, lanreotida) tienen algún efecto en el retraso de la progresión del tumor, además de su efecto de amplio uso para controlar los síntomas del síndrome carcinoide. La eficacia en la estabilidad del tumor se demuestra mejor en tumores positivos al receptor de la somatostatina que se originan en el intestino delgado. En la actualidad, el uso de análogos radiomarcados de la somatostatina para retrasar la progresión del tumor neu- roendocrino (TNE) se encuentra en estudio, pero los datos son limitados. b. Cada vez se acumula más evidencia de la utilidad del interferón en la estabili- zación del tamaño, así como en el control de la secreción tumoral. Puede con- AMPLE

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siderarse como un fármaco de segunda línea si el análogo de la somatostatina es ineficaz. El beneficio potencial debe sopesarse frente a su poca tolerabilidad, con efectos colaterales que incluyen enfermedad de tipo gripal, depresión y enfermedad tiroidea autoinmunitaria. c. El everolimús es un inhibidor de la diana de rapamicina en células de mamí- fero (mTOR), y el tratamiento con éste resulta en una mejora significativa de la supervivencia sin progresión en comparación con el placebo (11 frente a 4 meses). d. La quimioterapia citotóxica no es el método estándar de primera línea para tratar los tumores carcinoides, pero puede ser un último recurso ante la enfermedad progresiva cuando otras opciones fallaron o no son factibles. No existe un acuerdo general sobre cuándo (o incluso si es adecuado) debe ini- ciarse el tratamiento en pacientes con carcinoide maligno. El tratamiento con 5-fluoruracilo (5-FU), estreptozocina, ciclofosfamida, doxorubicina, dacarba­ zina y temozolomida como fármacos únicos ha sido estudiado, así como los tratamientos combinados, con resultados variables. 3. La oclusión de la arteria hepática a través de la embolización, quimioemboliza- ción o radioembolización han sido utilizadas para paliar los síntomas endocrinos o el dolor. La regresión objetiva de las manifestaciones se produce en el 60% de los pacientes en una mediana de 4 meses. Los efectos colaterales de la oclusión arterial incluyen fiebre, náusea y anomalías en las pruebas funcionales hepáticas. No se ha observado una ventaja clara con el uso de la modalidad de embolización simple. 4. La ablación de las metástasis hepáticas puede ser beneficiosa en los tumores pe- queños. Esto se hace con más frecuencia mediante radiofrecuencia, pero también se emplean la crioablación y las técnicas de ablación con microondas. Este trata- miento se reserva para tumores menores de 3 cm y puede usarse como un auxiliar de la cirugía o en lugar de la resección en candidatos no quirúrgicos. 5. La radioterapia (RT) se usa para mitigar el dolor hepático causado por la enfer- medad metastásica muy avanzada que no responde a otros tratamientos. Sin em- bargo, los tumores carcinoides son relativamente radiorresistentes. 6. Tratamiento farmacológico del síndrome carcinoide. Probablemente no se pue- dan controlar por completo los síntomas del síndrome carcinoide tan sólo con una restricción intensiva del triptófano en la dieta y dosis elevadas de antiserotoni- nérgicos. a. Los análogos de la somatostatina como octreotida y lanreotida reducen la pro- ducción de 5-HIAA y mejoran los síntomas en cerca del 90% de los pacien- tes. Son el pilar del tratamiento para casi todos los síntomas del síndrome carcinoide. La dosis de octreotida habitualmente es de 100 a 600 µg s.c. al día en dosis de 2 a 4 fraccionadas. Más populares son las formas de depósi- to de acción prolongada de octreotida y lanreotida; se administran 20 mg a 30 mg de octreotida i.m. o 60 mg a 120 mg de lanreotida s.c. cada 28 días. Los efectos adversos, tanto de la octreotida como de la lanreotida, incluyen dolor cólico abdominal, colelitiasis e hiperglucemia. b. La hipotensión, la complicación más grave del síndrome carcinoide, está media- da por las cininas (y quizá por las prostaglandinas), y puede precipitarse por la acción de las catecolaminas. Deben evitarse rigurosamente los agonistas adrenér- gicos β (p. ej., la dopamina o la epinefrina), ya que pueden agravar la hipotensión. Para tratar ésta en el síndrome carcinoide se prefieren los agonistas adrenérgicos α puros (metoxamina, norepinefrina) y los vasoconstrictores (angiotensina). c. El rubor está mediado por las cininas y la histamina; y puede responder a varios fármacos, entre ellos: proclorperazina, fenoxibenzamina, ciprohepta- dina y metildopa. La prednisona es útil en pacientes con carcinoides bron- quiales. El uso combinado de antagonistas de los receptores H 1 - y H 2 - (p. ej., difenhidramina y cimetidina) han resultado eficaces en pacientes con rubor carcinoide e hipersecreción comprobada de histamina. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) están contraindicados porque bloquean el catabo- lismo de la serotonina y pueden agravar los síntomas. AMPLE

III. Cáncer tiroideo  | 381 d. El broncoespasmo está mediado por la histamina y se trata con aminofilina. No parece que los fármacos agonistas adrenérgicos, como el salbutamol, em- peoren el broncoespasmo, y también pueden utilizarse con precaución, aun- que pueden causar hipotensión. e. La diarrea está mediada por la serotonina y suele ser difícil de controlar. En

casos resistentes al tratamiento incluye: (1) Loperamida o difenoxilato y atropina (2) Tintura de opio y otros opiáceos (3) La combinación de alcaloides de la belladona y fenobarbital (4) Ondansetrón

f. Crisis carcinoide. Los pacientes con síndrome carcinoide tienen un riesgo ele- vado de mostrar episodios agudos de sofoco, broncoespasmo e hipotensión (crisis carcinoide) durante la cirugía. Esto se debe tanto al efecto de la anestesia como a la liberación de la hormona debida a la manipulación del tumor. Deberá reducirse al mínimo la estimulación de la liberación de hormonas adrenérgicas, así como el uso de fármacos que inducen hipotensión (morfina, suxametonio y curare). (1) Periodo prequirúrgico. Los pacientes con síndrome carcinoide, o con niveles de 5-HIAA en orina elevados, deben recibir octreotida 100 µg s.c. 3 veces/día durante 2 semanas antes de la cirugía para bloquear la libera- ción de productos tumorales. (2) Durante la cirugía y después de la misma. La octreotida se debe ad- ministrar por vía intravenosa a una velocidad de 50 µg/h a 200 µg/h, co- menzando antes de la anestesia. Deberá aumentarse la dosis si se produce enrojecimiento o hipotensión. Debe reducirse gradualmente la dosis de octreotida en la primera semana del postoperatorio. E. Problemas clínicos especiales asociados al síndrome carcinoide 1. Obstrucción intestinal. Puede deberse a una fibrosis densa del mesenterio, y la paliación quirúrgica suele resultar imposible. Los pacientes pueden mejorar con descompresión nasogástrica simple y reposición de líquidos. 2. La enfermedad cardiaca carcinoide se manifiesta como insuficiencia del ven- trículo derecho debido a las lesiones de la válvula tricúspide y pulmonar. Estos cambios aparecen en casos de síndrome carcinoide muy avanzado, que tiene mal pronóstico independientemente de las lesiones cardiacas. El tratamiento del tumor generalmente no mejora las lesiones valvulares. La reparación quirúrgica de la válvula es el único tratamiento eficaz para la cardiopatía carcinoide y, a pesar de una tasa elevada de mortalidad quirúrgica, se ha demostrado que resulta en mejores tasas de supervivencia en general, en comparación con el tratamiento médico de la enfermedad valvular A. Epidemiología y etiología 1. Incidencia. El cáncer de tiroides supone cerca del 4% de todas las neopla- sias malignas viscerales; cada año se registran cerca de 63000 nuevos casos y 1900 muertes por cáncer en Estados Unidos. El riesgo aumenta con la edad. Las mujeres se encuentran afectadas con más frecuencia que los hombres, con un cociente de 3:1. El aumento de la incidencia de cáncer de tiroides en los últi- mos 10 a 15 años es probablemente atribuible a la mayor detección de tumores pequeños a través de la disponibilidad generalizada de la ecografía del cuello. 2. Exposición a la radiación. La lluvia radioactiva y la RT administrada sobre la región cervical tanto para afecciones malignas como benignas (por acné en la ado- lescencia, o la hipertrofia amigdalina o tímica en los niños) aumentan el riesgo de sufrir cáncer tiroideo, fundamentalmente del tipo papilar. Existe una curva de dosis-respuesta, con un aumento de las tasas de cáncer de tiroides, incluso con la exposición a dosis bajas de radiación (100 mGy). Este riesgo parece disminuir cuando la exposición a la radiación ocurre después de los 20 años. 3. Factores hereditarios. El cáncer medular tiroideo puede observarse esporá- dicamente o como parte de un síndrome hereditario dominante de MEN-2 AMPLE III. Cáncer tiroideo

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( v.  sec. I.C.2). Los tumores tiroideos se observan también con frecuencia en el síndrome de Codwen (hamartomas múltiples) y en la poliposis adenomatosa familiar compleja de Carney. B. Anatomía patológica y evolución natural. Los subtipos histológicos más agresivos del cáncer tiroideo tienden a afectar a pacientes de más edad. 1. Los tumores papilares (80% de los casos de cáncer tiroideo en los adultos) afectan a pacientes más jóvenes (pico de incidencia de 30 a 50 años). Histo- lógicamente las células tumorales pueden disponerse según un patrón papilar o folicular; el diagnóstico del carcinoma papilar se basa en características nucleares, no en la presencia o la ausencia de folículos. La enfermedad multifocal dentro de la tiroides es común. Los ganglios linfáticos regionales que drenan la tiroides se encuentran involucrados en la mitad de los casos. Del 2% al 10% de los pacien- tes tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico, generalmente a pulmones y huesos a. La neoplasia tiroidea folicular no invasora con características nucleares similares al papilar es una reclasificación reciente de los tumores totalmente encapsulados de la variante folicular. La reclasificación propuesta omite la palabra carcinoma del diagnóstico, lo que refleja la evidencia de que estos tumores son de curso indolente y, cuando se resecan, tienen un riesgo de recurrencia muy bajo o ninguno. Los tumores clasificados como tales no nece- sitan tratamiento posterior con yodo radioactivo ni vigilancia de seguimiento radiográfica o bioquímica, como se hace con aquellos que se clasifican como carcinomas. 2. Los cánceres foliculares (10% de los casos de cáncer tiroideo) tienen una má- xima incidencia a los 40-60 años. Tienden a invadir los vasos sanguíneos y a producir metástasis, por vía hematógena, en localizaciones viscerales, particu- larmente los huesos. Las metástasis en los ganglios linfáticos son relativamente poco frecuentes, especialmente en comparación con los tumores papilares. El carcinoma folicular debe distinguirse del adenoma por la presencia de extensión tumoral a través de la cápsula o por invasión vascular 3. Los cánceres anaplásicos (3% de los cánceres de tiroides) se observan con mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 años. Estos tumores son agresivos, e invaden rápidamente los tejidos locales circundantes y producen metástasis a distancia. 4. El cáncer medular tiroideo (2-5% de los casos de cáncer tiroideo) es un tumor neuroendocrino de las células C de la glándula tiroides. Alrededor del 25% de todos los tumores se producen como parte del síndrome NEM-2. Los tumores medulares secretan calcitonina y antígeno carcinoembrionario (CEA). Las metás- tasis se encuentran con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos cervicales y mediastínicos, y pueden calcificarse. Las metástasis viscerales diseminadas se observan en la enfermedad avanzada. 5. El cáncer de células de Hürthle es una variante del carcinoma folicular y tiene una evolución metastásica relativamente agresiva. 6. Otros tumores que se encuentran en la glándula tiroides son los linfomas (el 1-2% de todas las neoplasias malignas tiroideas), diversos sarcomas de tejidos blandos y neoplasias metastásicas de los riñones, del colon y de otras localizaciones primarias. C. Diagnóstico 1. Signos y síntomas a. Pacientes asintomáticos. Un número creciente de los cánceres tiroideos se encuentra incidentalmente, cuando los nódulos tiroideos sobresalen en la imagen del cuello, o son un hallazgo en el momento de una tiroidectomía realizada por otras razones. b. Síntomas. Algunos pacientes refieren la presencia de una masa cervical que aumenta de tamaño. Pueden mostrar ronquera por parálisis del nervio larín- geo recurrente. En ocasiones también producen dolor cervical o disfagia. c. Signos físicos. El cáncer tiroideo puede hallarse en una exploración física siste- mática, en forma de una masa en la glándula tiroides o en la línea media hasta la base de la lengua (resto del conducto tirogloso). Estos tumores a menudo se AMPLE

III. Cáncer tiroideo  | 383 fijan al téjido circundante Con frecuencia tienen de < 1 a 2 cm de diámetro, y no son palpables. Los ganglios linfáticos cervicales se palpan con frecuencia. Los carcinomas anaplásicos suelen manifestarse en forma de neoplasias eviden- tes que infiltran la piel y los tejidos blandos del cuello o provocar dificultades respiratorias. 2. Estudios y pruebas analíticas a. Estudios sistemáticos. La TSH sérica debe medirse en la evaluación inicial de un nódulo tiroideo para descartar la presencia de un nódulo tóxico. b. La gammagrafía tiroidea con radionúclidos (suele ser 123 I) debe obtenerse en pacientes que no estén embarazadas y que presenten nódulos tiroideos con una TSH sérica suprimida con el fin de documentar la existencia de un nódulo «caliente». Si se encuentra un nódulo hiperfuncional, la posibilidad de alber- gar un nódulo maligno es muy baja, y no se recomienda la toma sistemática de muestras de tejido para averiguar la presencia de cáncer. En el 90% de los pacientes con nódulos palpables se encuentran nódulos «fríos» no funcionantes, pero sólo en alrededor del 10% de ellos se demuestra la presencia de cáncer. Por tanto, la gammagrafía isotópica sistemática de todos los nódulos tiroideos no está indicada salvo que la concentración plasmática de TSH sea baja. c. La ecografía tiroidea es la modalidad de imagen de referencia para deter- minar el tamaño y la localización de un nódulo, el diagnóstico de lesiones quís- ticas, la detección de nódulos no palpables o linfadenopatías, y la documenta- ción de la presencia de signos que sugieren malignidad (p. ej., las microcalcifi- caciones en el interior del nódulo, bordes irregulares, extensión extratiroidal). Las lesiones puramente quísticas, que se encuentran en alrededor del 1% de los pacientes con nódulos palpables, son malignas en < 1% de los casos. Las lesiones benignas y malignas no pueden distinguirse de forma fiable mediante la ecografía si contienen componentes quísticos y sólidos mixtos, o si son totalmente sólidas. d. Análisis de la calcitonina plasmática. A pesar de que en la actualidad no se recomienda en todos los pacientes, aquellos que cuentan con un antecedente familiar de cáncer tiroideo medular u otras características de NEM-2 deben someterse a una medición de la calcitonina sérica. Esto también puede llevarse a cabo si hay características citológicas sugestivas de carcinoma tiroideo medu- lar. Los pacientes con concentraciones plasmáticas de calcitonina elevadas necesitan una exploración cervical, con independencia de los hallazgos de la exploración física y la ecografía. 3. Biopsia de la glándula tiroides a. Biopsia por punción y aspiración. Resulta de valor inestimable para el diag- nóstico citológico de los nódulos tiroideos, así como para evitar tiroidectomías innecesarias. La aspiración con aguja fina (AAF) guiada por ecografía tiene un valor diagnóstico superior sobre la guiada por palpación y ahora representa el estándar del cuidado. La precisión en general de la biopsia por punción de la glándula tiroides es > 95% en las lesiones benignas; la tasa de resultados falsamente negativos es del 5% al 10%. Cerca de sólo un 10% de los nódulos son neoplásicos. b. La selección de nódulos para biopsia depende del tamaño y características sonográficas de cada nódulo. Debido a la elevada incidencia de nódulos tiroi- deos y a la probabilidad relativamente baja de que sean malignos, la biopsia de todos los nódulos nunca se recomienda ni es factible. Se han establecido los criterios para realizar la valoración citológica de los nódulos para evitar la toma de muestras para biopsia de aquellos nódulos con un potencial bajo para cau- sar una enfermedad de trascendencia clínica. Hay evidencia creciente acerca de que las características sonográficas sospechosas son más predictivas que sólo el tamaño del nódulo para la detección de un proceso maligno. (1) Los nódulos con un patrón sospechoso (sólidos, hipoecoicos, de bordes irregulares, con microcalcificaciones y extensión extratiroidea) deben some- terse a toma de muestras para diagnóstico cuando sean mayores de 1 cm. AMPLE