Casciato Manual de oncología clínica, Chmielowski, Bartosz

III. Cáncer tiroideo  | 383 fijan al téjido circundante Con frecuencia tienen de < 1 a 2 cm de diámetro, y no son palpables. Los ganglios linfáticos cervicales se palpan con frecuencia. Los carcinomas anaplásicos suelen manifestarse en forma de neoplasias eviden- tes que infiltran la piel y los tejidos blandos del cuello o provocar dificultades respiratorias. 2. Estudios y pruebas analíticas a. Estudios sistemáticos. La TSH sérica debe medirse en la evaluación inicial de un nódulo tiroideo para descartar la presencia de un nódulo tóxico. b. La gammagrafía tiroidea con radionúclidos (suele ser 123 I) debe obtenerse en pacientes que no estén embarazadas y que presenten nódulos tiroideos con una TSH sérica suprimida con el fin de documentar la existencia de un nódulo «caliente». Si se encuentra un nódulo hiperfuncional, la posibilidad de alber- gar un nódulo maligno es muy baja, y no se recomienda la toma sistemática de muestras de tejido para averiguar la presencia de cáncer. En el 90% de los pacientes con nódulos palpables se encuentran nódulos «fríos» no funcionantes, pero sólo en alrededor del 10% de ellos se demuestra la presencia de cáncer. Por tanto, la gammagrafía isotópica sistemática de todos los nódulos tiroideos no está indicada salvo que la concentración plasmática de TSH sea baja. c. La ecografía tiroidea es la modalidad de imagen de referencia para deter- minar el tamaño y la localización de un nódulo, el diagnóstico de lesiones quís- ticas, la detección de nódulos no palpables o linfadenopatías, y la documenta- ción de la presencia de signos que sugieren malignidad (p. ej., las microcalcifi- caciones en el interior del nódulo, bordes irregulares, extensión extratiroidal). Las lesiones puramente quísticas, que se encuentran en alrededor del 1% de los pacientes con nódulos palpables, son malignas en < 1% de los casos. Las lesiones benignas y malignas no pueden distinguirse de forma fiable mediante la ecografía si contienen componentes quísticos y sólidos mixtos, o si son totalmente sólidas. d. Análisis de la calcitonina plasmática. A pesar de que en la actualidad no se recomienda en todos los pacientes, aquellos que cuentan con un antecedente familiar de cáncer tiroideo medular u otras características de NEM-2 deben someterse a una medición de la calcitonina sérica. Esto también puede llevarse a cabo si hay características citológicas sugestivas de carcinoma tiroideo medu- lar. Los pacientes con concentraciones plasmáticas de calcitonina elevadas necesitan una exploración cervical, con independencia de los hallazgos de la exploración física y la ecografía. 3. Biopsia de la glándula tiroides a. Biopsia por punción y aspiración. Resulta de valor inestimable para el diag- nóstico citológico de los nódulos tiroideos, así como para evitar tiroidectomías innecesarias. La aspiración con aguja fina (AAF) guiada por ecografía tiene un valor diagnóstico superior sobre la guiada por palpación y ahora representa el estándar del cuidado. La precisión en general de la biopsia por punción de la glándula tiroides es > 95% en las lesiones benignas; la tasa de resultados falsamente negativos es del 5% al 10%. Cerca de sólo un 10% de los nódulos son neoplásicos. b. La selección de nódulos para biopsia depende del tamaño y características sonográficas de cada nódulo. Debido a la elevada incidencia de nódulos tiroi- deos y a la probabilidad relativamente baja de que sean malignos, la biopsia de todos los nódulos nunca se recomienda ni es factible. Se han establecido los criterios para realizar la valoración citológica de los nódulos para evitar la toma de muestras para biopsia de aquellos nódulos con un potencial bajo para cau- sar una enfermedad de trascendencia clínica. Hay evidencia creciente acerca de que las características sonográficas sospechosas son más predictivas que sólo el tamaño del nódulo para la detección de un proceso maligno. (1) Los nódulos con un patrón sospechoso (sólidos, hipoecoicos, de bordes irregulares, con microcalcificaciones y extensión extratiroidea) deben some- terse a toma de muestras para diagnóstico cuando sean mayores de 1 cm. AMPLE