Casanova9ed_9788419663634.Obstetricia y ginecología

121

Capítulo 9: Parto patológico y vigilancia fetal durante el parto

● PRESENTACIÓN DE NALGAS La presentación de nalgas se da en 3 a 4% de los partos a término y con mayor frecuencia al comienzo del tercer y segundo trimes tres. Además de la prematuridad, otros procesos asociados con la presentación de nalgas comprenden el embarazo múltiple, el polihidramnios, la hidrocefalia, la anencefalia, la aneuploidía, las anomalías uterinas y los tumores uterinos. Los tres tipos de pre sentación de nalgas – francas , completas e incompletas (fig. 9 7)– se diagnostican mediante una combinación de las maniobras de Leopold (ver fig. 8 3), una exploración ginecológica, una ecografía y otras técnicas de imagen. La morbimortalidad para la madre y el feto, independiente mente de la edad de gestación o el tipo de parto, es más alta en la presentación de nalgas que en la presentación cefálica. Este mayor riesgo para el feto proviene de factores asociados como las anoma lías fetales, la prematuridad y el prolapso del cordón umbilical, ade más del traumatismo obstétrico. La versión cefálica externa ( VCE ) consiste en aplicar presión sobre el abdomen de la madre para dar la vuelta al feto hacia de lante o hacia atrás con el fin de conseguir una presentación de vér tice antes del parto (fig. 9 8). El objetivo de la VCE es aumentar el porcentaje de presentaciones de vértice entre los fetos que se en cuentran en la posición de nalgas cuando se acerca el término del embarazo. Una vez que se logra una presentación de vértice, au mentan las posibilidades de un parto vaginal. Esta maniobra tiene éxito aproximadamente en la mitad de los casos seleccionados de forma correcta. Las pacientes que han completado las 36 sem de gestación son las candidatas preferidas para la VCE por varias razones. En primer lugar, si va a producirse una versión espontánea, lo más probable es que ocurra antes de terminar la semana 36 de gestación. En segundo lugar, el riesgo de reversión espontánea es menor después de una versión externa al término del embarazo que en una fase anterior de la gestación. Los criterios de selección comprenden un feto normal con un registro cardiaco fetal tranquilizador, líquido amniótico ade cuado, que la presentación no haya descendido al canal de parto, au sencia de anomalías paramesonéfricas, desprendimiento de placenta o placenta previa. Los riesgos son la rotura prematura de la bolsa, el desprendimiento de placenta, un accidente del cordón umbilical y la rotura uterina. Con frecuencia, la versión externa tiene más éxito en las mujeres que ya han tenido algún hijo. Los indicios existentes pueden avalar el uso de analgesia neuroaxial junto con un relajante

(a)

(b)

(c)

FIGURA 9-8. Versión cefálica externa. En esta maniobra, la presenta ción fetal de nalgas se convierte en una presentación de vértice.

Sección II: Obstetricia

uterino (un fármaco que interrumpe las contracciones uterinas) du rante los intentos de VCE, especialmente en las mujeres nulíparas, para aumentar la tasa de éxito de VCE. Se recomienda administrar inmunoglobulina anti D a las mujeres Rh negativas. La morbilidad neonatal a corto plazo puede ser mayor en los fe tos de nalgas que se someten a un parto vaginal. Sin embargo, los riesgos a largo plazo del parto vaginal de nalgas frente al parto por cesárea son menos claros; por lo tanto, la decisión sobre la modali dad de parto dependerá de la experiencia del profesional sanitario y los deseos del paciente. La cesárea puede ser la modalidad preferida y más segura para la mayoría de los casos debido en parte a la ex periencia cada vez menor en el parto en podálica. El parto vaginal programado de un embarazo único a término en que el feto viene de nalgas puede ser razonable si se siguen las directrices del protocolo específico del hospital, tanto en relación con las condiciones exigidas como con el tratamiento del parto. Se han propuesto los siguientes criterios para el parto vaginal de nalgas: • Partograma normal. • Edad de gestación superior a 37 sem. • Presentación de nalgas franca o completa. Debido al riesgo de prolapso del cordón umbilical, no se recomienda el parto vagi

nal de un feto en posición de nalgas incompleta. • Ausencia de anomalías fetales en la ecografía. • Pelvis materna adecuada. • Peso fetal aproximado entre 2500 y 4000 g.

Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

• Demostración de la flexión de la cabeza del feto. Cerca de 5% de los fetos que vienen de nalgas a término tienen hiperextensión de la cabeza, que exige una cesárea para evitar el atrapamien to de la cabeza. • Volumen suficiente de líquido amniótico (definido como una bolsa vertical de 3 cm). • Disponibilidad de anestesia y apoyo neonatal.

(a)

(b)

(c)

FIGURA 9-7. Tipos de presentaciones de nalgas. A. Franca, en que los pies están cerca de la cabeza; B. Completa, en que las piernas están cruzadas. C. Incompleta, en que uno o ambos pies están extendidos.