Casanova9ed_9788419663634.Obstetricia y ginecología

120

Sección II: Obstetricia

para facilitar la expulsión son la maniobra de McRoberts (la hiper flexión de las piernas de la madre sobre su abdomen) y la aplica ción de presión suprapúbica para ayudar a desbloquear el hombro impactado (fig. 9 6). En contraposición a esto, la presión del fon do del útero puede empeorar todavía más la impactación del hom bro y también puede traducirse en una rotura uterina. Existe polémica en torno a si es necesaria o no una episiotomía, porque la distocia de hombros normalmente no es consecuencia de una obstrucción provocada por las partes blandas. La episiotomía debe basarse en las circunstancias clínicas y está reservado princi palmente para los casos donde se requiere un acceso adicional para realizar maniobras que permitan el nacimiento del feto. También puede utilizarse la manipulación fetal directa con la expulsión de la parte posterior del brazo o con maniobras de rotación. En los casos graves, pueden llevarse a cabo intervenciones más agresivas, como la maniobra de Zavanelli (en que la cabeza del feto se flexiona y se reintroduce en la vagina para restablecer el flujo sanguíneo del cordón umbilical y el parto se realiza por cesárea) y la fractura de liberada de la clavícula del feto. Sea cual sea la intervención utilizada, la lesión del plexo braquial está asociada con la distocia de hombros; su incidencia oscila de 10 a 20%. No obstante, la mayoría de los casos remite sin discapacidad permanente . Menos de 10% de todos los casos de distocia de hom bros se traducen en una lesión persistente del plexo braquial. En la parálisis de Erb-Duchenne , la parálisis, el estiramiento o la lesión por desgarro de las raíces superiores del plexo braquial, en C5 y C6, provoca la parálisis de los músculos deltoides e infraespinoso y de los músculos flexores del antebrazo, lo que hace que el miem bro cuelgue sin fuerzas cerca del costado, con el antebrazo extendido y en rotación interna. La función de los dedos suele conservarse. Con menor frecuencia, el daño se limita a los nervios inferiores del plexo braquial, C8 y T1, causando parálisis de Klumpke o paráli sis de la mano. Dado que la mayoría de las lesiones braquiales son leves, el tratamiento es expectante con férulas y fisioterapia en pre visión de una recuperación completa o casi completa en 3 a 6 meses. Alrededor de 80 a 90% de las lesiones del plexo braquial se resuelven completamente al año de edad.

tracción aplicado en el cráneo fetal es menor que el aplicado con los fórceps, aun así es considerable y puede provocar una lesión fetal grave. Los riesgos para el recién nacido son hemorragia intracra neal, hematomas subgaleales, desgarros del cuero cabelludo (si la torsión es excesiva), hiperbilirrubinemia y hemorragia retiniana. Además, la separación del cuero cabelludo de las estructuras subya centes puede llevar a cefalohematoma. Se recomienda no hacer mo vimientos de sacudida ni torsión sobre el instrumento y utilizar sólo una tracción constante en la línea del canal del parto. Los profesio nales encargados de la atención neonatal deben conocer los detalles del parto, es decir, la forma del nacimiento para descartar complica ciones potenciales asociadas con el parto vaginal quirúrgico. ● DISTOCIA DE HOMBROS En ocasiones la distocia de hombros puede detener la expulsión. Puede no preverse ni evitarse porque no hay métodos exactos para identificar qué fetos experimentarán esta complicación. Las altera ciones antenatales asociadas con distocia de hombros incluyen la macrosomía fetal, la diabetes materna y antecedentes de distocia de hombros. Los riesgos maternos con macrosomía fetal pueden in cluir laceraciones perineales y vaginales y hemorragia posparto si el feto nace por vía vaginal y un aumento del doble de la tasa de partos por cesárea, con sus riesgos operativos y traumatismos maternos asociados. Aunque la macrosomía fetal aumenta el riesgo de disto cia de hombros, la inducción del parto o una cesárea programada no son siempre apropiados para todas las mujeres que se piensa que pueden ser portadoras de un feto con macrosomía. La distocia de hombros es una emergencia obstétrica causada por la impactación del hombro anterior del feto detrás de la sínfisis púbica durante el proceso del parto vaginal. El diagnóstico de la distocia de hombros presenta un componente subjetivo, especial mente en sus formas menos graves. La cabeza fetal expulsada puede retraerse contra el periné de la madre ( signo de la tortuga ) y, si es así, puede ayudar en el diagnóstico. Se puede realizar una serie de maniobras particulares para li berar esta impactación. Las intervenciones que pueden emplearse

Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

A B FIGURA 9-6. Técnicas empleadas para tratar la distocia de hombros. A. Maniobra de McRoberts. La hiperflexión y abducción de las caderas provoca una rotación cefálica de la sínfisis del pubis y un aplanamiento de la lordosis lumbar que liberan el hombro impac tado. B. Presión suprapúbica dirigida hacia abajo en el hombro anterior y lateralmente hacia el esternón del bebé.