Casanova9ed_9788419663634.Obstetricia y ginecología

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Capítulo 9: Parto patológico y vigilancia fetal durante el parto

la madre. El parto vaginal instrumental de salida es la aplicación de fórceps o ventosa en las siguientes situaciones: 1. El cuero cabelludo se visualiza por el orificio vaginal sin separar los labios. 2. El cráneo del feto ha llegado al suelo pélvico. 3. La sutura sagital está en el diámetro anteroposterior o en posi ción occipito derecha o izquierda anterior o posterior. 4. La cabeza del feto está en el nivel del periné o en el periné. 5. La rotación no supera los 45°. El parto instrumental vaginal bajo es la aplicación de fórceps o ventosa cuando la parte presentada del cráneo del feto está en la posición +2 o superior y no se halla en el suelo pélvico. Este tipo de parto quirúrgico vaginal incluye dos subtipos: 1. Rotación de 45° o menos (de posición occipito izquierda o dere cha anterior a occipito anterior o de posición occipito izquierda o derecha posterior a occipito posterior). 2. Rotación de más de 45°. El parto instrumental vaginal medio es la aplicación de fór ceps o ventosa cuando la cabeza fetal está encajada pero la parte presentada del cráneo del feto está por encima de la posición +2. En circunstancias muy raras, como cuando se produce un deterioro repentino del estado del feto o la madre, puede intentarse la apli cación de fórceps o ventosa por encima de la posición +2 al mismo tiempo que se inician los preparativos para una cesárea por si el parto instrumental vaginal no tuviera éxito. Indicaciones y contraindicaciones Ninguna indicación de parto instrumental vaginal es absoluta. Se aplican las siguientes indicaciones cuando la cabeza del feto está encajada y el cuello del útero está completamente dilatado: • Abreviación del periodo de expulsión en beneficio de la madre. En ciertas situaciones el parto quirúrgico vaginal debe evitarse o, como mínimo, estudiarse detenidamente desde el punto de vista de los riesgos relativos para la madre y el feto. Se considera inapro piado el parto con ventosa antes de las 34 sem de gestación debido al riesgo de hemorragia intraventricular fetal. El parto quirúrgico también está contraindicado si un feto vivo padece una afección por desmineralización ósea (p. ej., osteogénesis imperfecta) o un trastorno hemorrágico (p. ej., trombocitopenia aloinmune, hemo filia o enfermedad de von Willebrand), y si la cabeza del feto no está encajada o se desconoce su posición. El fórceps y la ventosa tienen riesgo bajo de complicaciones y son aceptables para el parto vaginal quirúrgico. La elección de usar una ventosa o fórceps, y el tipo que se debe utilizar, depende de las circunstancias clínicas y la preferencia del operador de acuerdo con su experiencia y entrenamiento. Ambos instrumentos pueden ser efectivos para facilitar y acortar el tiempo de nacimiento del feto. La extracción con ventosa se puede utilizar cuando el asinclitismo impide la colocación adecuada del fórceps. Este último permite una aplicación más segura y es apropiado para rotar la cabeza fetal a la posición occipitoanterior u occipitoposterior. • Periodo de expulsión prolongado o estacionario. • Sospecha de deterioro fetal inmediato o posible.

Fórceps Los fórceps se utilizan principalmente para aplicar tracción en la cabeza del feto con el fin de aumentar las fuerzas expulsivas, cuando los esfuerzos voluntarios de la madre con las contracciones uterinas no son suficientes para expulsar al feto (fig. 9 4). De vez en cuando, los fórceps se utilizan para girar la cabeza del feto antes de aplicar tracción para acabar de expulsar el feto por vía vaginal. Los fórceps también pueden utilizarse para controlar la expulsión de la cabeza del feto, evitando de este modo una expulsión precipitada. Existen diferentes tipos de fórceps para los distintos grados de moldeado de la cabeza del feto. Las complicaciones maternas del parto con fórceps compren den traumatismo perineal, hematoma y lesión del suelo pélvico. Los riesgos para el recién nacido comprenden lesiones cerebrales y vertebrales, lesiones osteomusculares y abrasión de la córnea si los fórceps se aplican por error sobre los ojos del recién nacido. El riesgo de distocia de hombros , en que la parte anterior del hombro del feto queda bloqueada por la sínfisis del pubis, es mayor en los partos con fórceps de recién nacidos de más de 4000 g de peso. Parto con ventosa En el parto con ventosa se aplica una ventosa de silicona en la ca beza del feto y se genera vacío por medio de una bomba de aspi ración mecánica (fig. 9 5). El parto con ventosa está asociado con un menor traumatismo materno que el parto con fórceps, pero aca rrea riesgos significativos para el recién nacido. Aunque el grado de

Sección II: Obstetricia

FIGURA 9-4. Parto con fórceps. (Utilizada con permiso de Bofill JA. Forceps in Obstetrics [Slide presentation]. American College of Obste tricians and Gynecologists; 2001.)

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FIGURA 9-5. Representación de un parto con ventosa.