Casanova9ed_9788419663634.Obstetricia y ginecología

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Sección II: Obstetricia

Se ha demostrado que la amniorrexis combinada con la admi nistración de oxitocina al comienzo de la fase activa reduce la dura ción del parto hasta 2 h, aunque con este protocolo de tratamiento el índice de partos por cesárea no varía. El objetivo de la adminis tración de oxitocina es lograr una actividad uterina suficiente para provocar un cambio en el cuello del útero y el descenso fetal, pero evitando la hiperestimulación uterina (definida como más de cinco contracciones en un periodo de 10 min, durante 30 min de pro medio). Normalmente se considera suficiente un objetivo de un máximo de cinco contracciones en un periodo de 10 min con la dilatación consiguiente del cuello del útero. La actividad uterina > 200 UMV puede definirse también como adecuada cuando se utiliza un CPIU para vigilar las contracciones. La oxitocina puede administrarse en una pauta de dosis bajas o dosis altas. Las pautas de dosis bajas están asociadas con una menor incidencia y grave dad de la hiperestimulación uterina. Las pautas de dosis altas están relacionadas con una menor duración del parto, incidencia de co rioamnionitis y parto por cesárea debido a distocia. Apoyo continuado durante el parto El apoyo continuado que prestan los cuidadores (p. ej., enferme ras, médicos, matronas o acompañantes) durante el parto puede tener una serie de ventajas para las mujeres y los recién nacidos. La atención continuada se ha asociado con una menor necesidad de analgésicos y oxitocina, unos bajos índices de partos por cesárea y quirúrgicos, una menor incidencia de índices de Apgar inferiores a 7 a los 5 min y una mayor satisfacción de la paciente con la expe riencia del parto. No obstante, no hay datos suficientes que compa ren las diferencias en cuanto a las ventajas basándose en el nivel de formación del personal de apoyo —esto es, si los cuidadores eran enfermeras, médicos, parteras o monitoras perinatales. No hay in dicios de que el apoyo continuado durante el parto tenga efectos perjudiciales. Trastornos del periodo de expulsión Hay que pensar en un posible trastorno por prolongación del pe riodo de expulsión cuando dicho periodo supera las 3 a 4 h si se ha administrado anestesia regional o las 2 a 3 h si no se utiliza aneste sia regional. Antes se pensaba que el feto tenía un mayor riesgo de morbimortalidad cuando el periodo de expulsión superaba las 2 h. Actualmente, la vigilancia más intensiva durante el parto permite identificar al feto que puede no tolerar bien las contracciones. Así pues, la duración del periodo de expulsión por sí misma no es una indicación absoluta o ni siquiera contundente de parto quirúrgico o por cesárea; sin embargo, un segundo periodo prolongado puede considerarse una indicación de aumento, rotación manual del vér tice fetal o un parto instrumentado. Siempre que los tonos cardiacos sigan siendo tranquilizadores y se haya descartado la desproporción cefalopélvica, se considera seguro permitir que continúe el periodo de expulsión. Si las con tracciones uterinas son inadecuadas, puede iniciarse la administra ción de oxitocina o aumentarse la dosis si ya se está administrando. Los esfuerzos de la paciente para pujar conjuntamente con las contracciones uterinas ayudan a que se produzca la expulsión. Si el feto se encuentra en la posición occipito posterior y no pasa es pontáneamente a la posición normal, puede realizarse una rotación manual para colocar al feto en la posición anterior (fig. 9 3).

FA

A

FA

B

La decisión de continuar empujando tras una segunda fase pro longada, iniciar el aumento del trabajo de parto o realizar un parto instrumental en el periodo de expulsión debe tomarse basándose en la evaluación clínica de la mujer y el feto, y en la habilidad y la capaci tación del ginecólogo. El estado intranquilizador del feto o la madre es una indicación de parto vaginal quirúrgico o por cesárea. ● PARTO VAGINAL INSTRUMENTAL Como se mencionó en el capítulo 8, los partos instrumentales va ginales se llevan a cabo mediante la aplicación de tracción directa sobre el cráneo del feto con fórceps o mediante la aplicación de tracción en el cuero cabelludo fetal por medio de una ventosa. Vale la pena reiterar que los partos quirúrgicos vaginales sólo deben rea lizarse por personas con autorización para practicar este tipo de intervenciones y en situaciones en que haya personal fácilmente localizable para practicar una cesárea en el caso de que el parto quirúrgico vaginal no tenga éxito. Clasificación Tanto en el caso de los fórceps como la ventosa, el tipo de parto depende de la posición fetal (estación) —la relación entre la parte presentada de la cabeza del feto y el nivel de las espinas ciáticas de FIGURA 9-3. Rotación manual de un feto en posición occipito poste rior a posición occipito anterior. A. El médico introduce la mano con la palma hacia arriba en la vagina. B. La mano sirve de cuña para flexionar la cabeza del feto mientras con los dedos se aplica una fuerza de rotación para colocar el occipucio en posición anterior. FA, fontanela anterior. (Adaptada de Shields SG, Ratcliffe SD, Fontain P, Leeman L. Dystocia in nulliparous women. Am Fam Physician . 2007;75[11]):1675.)

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